Il sottoscritto. Nato a il. Residente nel Comune di Provincia. Via\Piazza n., in qualità di. Legale Rappresentante dell Impresa. con sede in Provincia

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Gerardina Pasquali
5 anni fa
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1 FAC SIMILE DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL ELENCO DEI FORNITORI E DEI PRESTATORI DI SERVIZI DI CUI ALL ART. 36 DEL D.LGS 50/2016, PER LA MANUTENZIONE DEI BENI MOBILI ED IMMOBILI DEL COMUNE DI LABICO. Al Capo Dipartimento V Ufficio Lavori Pubblici piazza Giuseppe Mazzini Labico CMRC Il sottoscritto Nato a il Residente nel Comune di Provincia Via\Piazza n., in qualità di Legale Rappresentante dell Impresa con sede in Provincia Via\Piazza n., CAP C.F. P.I. Tel. Fax CHIEDE Di essere inserito nell elenco delle imprese da invitare alle procedure di affidamento dei servizi in economia ai sensi dell art. 36 del D.LGS 50/2016 per la manutenzione dei beni mobili ed immobili del Comune di Labico, per tale categoria di seguito indicata nell allegato A

2 e a tale fine, sotto la propria responsabilità ai sensi del D.P.R. n. 445\00 e successive modifiche ed integrazioni 1. di essere iscritto nel Registro delle Imprese tenuto dalla Camera di Commercio di per la seguente attività ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno Stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista Ufficiale dello Stato di appartenenza), numero di iscrizione (recante la dicitura antimafia). 2. di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione di cui all art. 80 del D.L.gs n. 50/2016 e successive modifiche ed integrazioni; 3. che non sussistono cause di divieto, decadenza o sospensione, che non è pendente un procedimento per l applicazione delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative previste dal D.Lgs 159/2011; 4. di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all art.3 del D.L.vo 196\03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Firma del Legale Rappresentante

3 Allegato a) Imprese NON in possesso di SOA Con riferimento al quinquennio 2012\ : che questa Impresa ha eseguito direttamente lavori per un importo determinato in misura reale, in Euro nella categoria ( eventualmente)* e rideterminato convenzionalmente in Euro in funzione del costo per il personale dipendente; che questa Impresa ha eseguito direttamente lavori per un importo determinato in misura reale, in Euro nella categoria ( eventualmente)* e rideterminato convenzionalmente in Euro in funzione del costo per il personale dipendente; che questa Impresa ha eseguito direttamente lavori per un importo determinato nella misura reale, in Euro nella categoria e rideterminato convenzionalmente in Euro in funzione del costo per il personale dipendente; che questa Impresa ha sostenuto un costo per il personale dipendente pari a Euro, quindi nella misura non inferiore al 15% dell importo dei lavori eseguiti per ciascuna categoria; che questa Impresa è in possesso di una adeguata attrezzatura tecnica. Firma del Legale Rappresentante * qualora il costo del personale dipendente sia inferiore al 15% dell importo dei lavori eseguiti, tale ultimo importo deve essere figurativamente ridotto in misura proporzionale in modo da stabilire la percentuale richiesta che risulti deficitaria. L importo dei lavori così rideterminato convenzionalmente è l unico valido per la dimostrazione del requisito. N.B. Nel caso in cui l Impresa richieda l iscrizione, per più di una categoria, è necessario specificare l importo dei lavori eseguiti direttamente per ciascuna di esse.

4 Allegato b) Imprese in possesso di SOA di voler partecipare per le seguenti categorie e relative classifiche: Firma del Legale Rappresentante

5 Allegato c) LA ZIONE SOTTOSTANTE DEVE ESSERE RESA E SOTTOSCRITTA, PENA IL MANCATO INSERIMENTO IN ELENCO, DAI SEGUENTI SOGGETTI: i direttori tecnici che siano diversi dai rappresentanti legali; i soci e i direttori tecnici delle società in nome collettivo; i soci accomandatari e i direttori tecnici delle società in accomandita semplice; amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttori tecnici se si tratta di altro tipo di società. Il sottoscritto Nato a il residente nel Comune di Provincia Via\Piazza n., in qualità di dell Impresa con sede in Provincia Via\Piazza n., C.A.P. C.F. P.I. Tel. Fax Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445\00 e successive modificazioni consapevole delle sanzioni penali previste sì dall art. 76 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci in ivi indicate: 1) che non sussistono cause di divieto, decadenza o sospensione, che non è pendente un procedimento per l applicazione delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative previste dal D.Lgs 159/2011;

6 2) che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato; non è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile né sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p., per i reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, che non è stata emessa condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004\18 Firma

7 N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento valido di identità del sottoscrittore. NOTA BENE La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento valido di identità del sottoscrittore e da copia sottoscritta dal legale rappresentante, dell attestazione SOA, qualora l Impresa ne abbia dichiarato il possesso. Le dichiarazioni di cui ai punti 3) e 4) devono essere rese anche dai soggetti previsti dall articolo 80 del D.Lgs. 50\2016, secondo il modulo allegato al presente fac simile. Tutti i soggetti dichiaranti devono allegare copia fotostatica del documento valido di identità. In caso di associazione temporanea di imprese o consorzio ordinario di concorrenti costituiti o costituendi, le dichiarazioni devono essere sottoscritte e presentate da ciascuna impresa partecipante. Qualsiasi eventuale modifica riguardante i dati relativi alla società o dati contenuti nelle dichiarazioni devono essere tempestivamente comunicati. L AMMINISTRAZIONE SI RISERVA LA FACOLTA DI CHIEDERE A TUTTE O AD UNA PARTE DELLE IMPRESE ISCRITTE. LA VERIFICA DELL EFFETTIVA SUSSISTENZA DEI REQUISITI, ATTRAVERSO L INOLTRO DELLA DOCUMENTAZIONE COMPROVANTE QUANTO TO IN SEDE DI ISCRIZIONE.

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