All Università degli studi di Brescia Piazza del Mercato, Brescia

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Tiziano Nicolo Manca
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1 All Università degli studi di Brescia Piazza del Mercato, Brescia OGGETTO: manifestazione di interesse per affidamento del servizio di brokeraggio assicurativo, per un periodo di sei anni, prorogabile per ulteriori sei mesi. iscritta nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di DICHIARA Di manifestare l interesse a partecipare alla procedura per l affidamento del servizio di brokeraggio assicurativo per un periodo di sei anni, prorogabile per ulteriori sei mesi, mediante successiva procedura negoziata ad inviti di cui all art. 36, comma 2, lett. b), del D.lgs. 18 aprile 2016 n. 50, con il criterio di aggiudicazione dell offerta economicamente più vantaggiosa come operatore economico singolo In relazione alla procedura in oggetto, sotto la propria responsabilità e consapevole, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

2 DICHIARA 1) Di accettare tutte le condizioni previste nell Avviso pubblico; 2) Di essere in possesso dei requisiti di carattere generale di cui all art. 80 del D.lgs. 18 aprile 2016 n. 50; 3) Di essere in possesso dell iscrizione alla C.C.I.A.A. per l attività oggetto di procedura; 4) Di essere iscritto nella sezione B del Registro Unico degli intermediari assicurativi e riassicurativi, ai sensi dell art. 109 del D.lgs. 209/2005: numero di iscrizione 5) Di essere in possesso di polizza obbligatoria per la responsabilità civile, derivante dall esercizio dell attività professionale, nonché per i danni arrecati da negligenza dei collaboratori o delle persone del cui operato deve rispondere a norma di legge, per ciascun sinistro e globalmente per tutti i sinistri con massimali non inferiori a quelli previsti dalla normativa vigente; 6) L indirizzo PEC al quale deve essere trasmessa la lettera di invito è il seguente: Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali ai fini dello svolgimento degli adempimenti connessi alla partecipazione alla procedura in oggetto. lì FIRMA Il sottoscrittore deve allegare alla domanda copia fotostatica di un proprio documento di identità personale. 2

3 All Università degli studi di Brescia Piazza del Mercato, Brescia OGGETTO: manifestazione di interesse per affidamento del servizio di brokeraggio assicurativo, per un periodo di sei anni, prorogabile per ulteriori sei mesi. DICHIARA Di manifestare l interesse a partecipare alla procedura per l affidamento del servizio di brokeraggio assicurativo per un periodo di sei anni, prorogabile per ulteriori sei mesi, mediante successiva procedura negoziata ad inviti di cui all art. 36, comma 2, lett. b), del D.lgs. 18 aprile 2016 n. 50, con il criterio di aggiudicazione dell offerta economicamente più vantaggiosa come Raggruppamento temporaneo DA COSTITUIRSI GIA COSTITUITO DENOMINAZIONE c.f. P.IVA MANDATARIO 3

4 iscritta nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di MANDANTE iscritta nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di In relazione alla procedura in oggetto, sotto la propria responsabilità e consapevoli, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARANO 1) Di accettare tutte le condizioni previste nell Avviso pubblico; 2) Di essere in possesso dei requisiti di carattere generale di cui all art. 80 del D.lgs. 18 aprile 2016 n. 50; 3) Di essere in possesso dell iscrizione alla C.C.I.A.A. per l attività oggetto di procedura; 4) Di essere iscritti nella sezione B del Registro Unico degli intermediari assicurativi e riassicurativi, ai sensi dell art. 109 del D.lgs. 209/2005: MANDATARIO: numero di iscrizione MANDANTE numero di iscrizione 4

5 5) Di essere in possesso di polizza obbligatoria per la responsabilità civile, derivante dall esercizio dell attività professionale, nonché per i danni arrecati da negligenza dei collaboratori o delle persone del cui operato deve rispondere a norma di legge, per ciascun sinistro e globalmente per tutti i sinistri con massimali non inferiori a quelli previsti dalla normativa vigente; 6) L indirizzo PEC al quale deve essere trasmessa la lettera di invito è il seguente: I sottoscritti autorizzano il trattamento dei dati personali ai fini dello svolgimento degli adempimenti connessi alla partecipazione alla procedura in oggetto. lì FIRMA (mandatario) FIRMA (mandante) I sottoscrittori devono allegare alla domanda copia fotostatica di un proprio documento di identità personale. 5

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