ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALL AVVISO PUBBLICO ATTIVITA CULTURALI ANNO DI CUI ALLA L.R. 17/2007

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1 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALL AVVISO PUBBLICO ATTIVITA CULTURALI ANNO DI CUI ALLA L.R. 17/2007 A L L E G A T O A ALLA PROVINCIA DI RIETI V SETTORE SERVIZIO CULTURA Via Salaria, RIETI Il sottoscritto/a Nome Cognome Nato a (Luogo di nascita: Comune e Provincia o Stato estero) (Data di nascita:gg/mm/aa) In qualità di rappresentante legale di (ai sensi D.P.R 445/2000 art. 46) (Denominazione Ente pubblico/soggetto privato) CHIEDE la concessione di un contributo per lo svolgimento della seguente iniziativa (indicare denominazione progetto e sintetica descrizione): che si svolgerà (indicare periodo e luoghi): ALLEGATI: a) scheda identificativa (allegato B); b) dichiarazione di possedere i requisiti indicati nel paragrafo Soggetti richiedenti dell avviso pubblicato all Albo Pretorio della Provincia di Rieti pubblicato in data (solo per le associazioni); c) relazione dettagliata sull iniziativa per la quale si chiede il contributo all amministrazione provinciale; d) preventivo economico delle singole voci di spesa e delle entrate derivanti da incassi, da sponsorizzazioni e da contributi di altri enti (Allegato C); e) dichiarazione del legale rappresentante di non avere richiesto e/o ottenuto, per la stessa iniziativa, contributi dalla Regione Lazio ai sensi della L.R. 32/78: f) fotocopia di un documento di identità del legale rappresentante. Il Legale rappresentante: Nome e Cognome Firma

2 ALLEGATO B SCHEDA IDENTIFICATIVA DENOMINAZIONE: a) Ente pubblico b) Organismo privato (Associazione etc.) Data di costituzione Codice fiscale Partita IVA (se diversa dal codice fiscale) DOMICILIO FISCALE (se diverso dalla sede legale): Indirizzo SEDE LEGALE: Indirizzo Telefono Fax INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI (indicare eventualmente c/o.): Telefono Fax MODALITA DI PAGAMENTO C/C bancario n. intestato all Ass.ne/Ente IBAN Presso C/C postale intestato all Ass.ne/Ente n. Altro Il Legale rappresentante: Nome e Cognome Firma

3 ALLEGATO C Il sottoscritto/a, nato/a a il, legale rappresentante dell Associazione/Ente, sotto la propria responsabilità, ai sensi del DPR 445/2000, DICHIARA Che il bilancio della manifestazione/iniziativa è quello risultante dal seguente schema di bilancio: SCHEMA DI BILANCIO USCITE PREVENTIVO/CONSUNTIVO 1. Spese generali (limite massimo consentito 15% del totale delle uscite) 1.1 Affitto uffici 1.2 Spese telefoniche/postali/altre utenze 1.3 Spese cancelleria/stampanti 1.3 Assicurazioni 1. TOTALE SPESE GENERALI 2. Spese personale dipendente fisso (limite massimo consentito 5% del totale delle uscite) 2.1 Stipendi (lordi) 2. TOTALE SPESE PERSONALE 3. Spese di rappresentanza (limite massimo consentito 5% del totale delle uscite). Spese connesse in via indiretta alla effettiva organizzazione dell iniziativa con prevalenza dell aspetto pubbliche relazioni 3.1 Alberghi/Viaggi/Ristoranti 3. TOTALE SPESE DI RAPPRESENTANZA 4. Costi di produzione 4.1 Compensi per direttore artistico e/o collaboratori 4.2 Affitto e allestimento spazi 4.3 Ufficio stampa 4.4 Compensi per relatori (per i convegni e altre iniziative che li prevedano)

4 4.5 Cachet artisti 4.6 Spese per ospitalità (solo per i convegni) 4.7 Spese per SIAE 4.8 Noleggio attrezzature (luci, fonica) 4.9 Compensi per personale tecnico 4.10 Spese di trasporto 4.11 Spese di ospitalità (limite massimo consentito 15% del totale delle uscite) Alberghi per n. persone Viaggi per n. persone Ristoranti per n. persone 4. TOTALE COSTI DI PRODUZIONE 5. Costi di pubblicità 5.1 Affissioni 5.2 Quotidiani e periodici/radio e tv 5.3 Cataloghi, brochure, volantini, ecc. 5.4 Altre forme di pubblicità (specificare quali) 5. TOTALE COSTI PUBBLICITA TOTALE COSTI AMMISSIBILI EVENTUALI APPORTI GRATUITI A. TOTALE USCITE N.B.: E possibile aggiungere voci di spesa non previste purchè rientranti tra i costi ammissibili

5 6. Contributi enti locali 6.1 Regione 6.2 Provincia 6.3 Comune 6.4 Altro (specificare) ENTRATE PREVENTIVO/CONSUNTIVO 6. TOTALE CONTRIBUTI ENTI LOCALI 7. Contributi di altri enti, istituzioni o di privati 7.1 Sponsor 7.2 Contributi di enti (specificare) 7.3 Contributi di istituzioni (specificare) 7.4 Altro (specificare) 7. TOTALE CONTRIBUTI DI ALTRI ENTI, ISTITUZIONI O DI PRIVATI 8. Incassi 8.1 Biglietti e/o abbonamenti 8.2 Altro (specificare) 8. TOTALE INCASSI 9. Proventi vari 9.1 (specificare) 9. TOTALE PROVENTI VARI B. TOTALE ENTRATE RIEPILOGO A. TOTALE USCITE B. TOTALE ENTRATE C. DEFICIT (A-B)

6 Il sottoscritto dichiara, inoltre, che la documentazione fiscale ed amministrativa relativa a quanto sopra dichiarato è conservata presso la sede della Ente/Associazione, consapevole che l Amministrazione provinciale si riserva la facoltà di effettuare controlli a campione. Si autorizza il trattamento, anche informatizzato, dei dati suddetti per finalità connesse alla trattazione della pratica, ai sensi del D.Lvo 30 giugno 2003 n.196. Data Il legale rappresentante Nome e Cognome Firma (MODELLI DA PRESENTARE ALL'USCITA DEL RELATIVO AVVISO PUBBLICO)