FORMULARIO DI PROGETTO

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1 ) AVVISO PUBBLICO PER L IDEAZIONE, PROGETTAZIONE E REALIZZAZIONE DEL PROGETTO REGIONALE TOSCANAINCONTEMPORANEA2016 FORMULARIO DI PROGETTO

2 ) SEZIONE 1 - DATI GENERALI 1.1 PROPOSTA PROGETTUALE - TITOLO: - LINEA D'INTERVENTO A CUI AFFERISCE LA PROPOSTA (INDICARE SE LA N. 1 O LA N. 2 COME PREVISTO DALL'ART. 3 DEL BANDO): 1.2 SOGGETTO PROPONENTE (BENEFICIARIO DEL CONTRIBUTO) 1.3 COSTO COMPLESSIVO DEL PROGETTO E CONTRIBUTO RICHIESTO Costo complessivo del progetto ( ) Contributo richiesto alla Regione Toscana ( )

3 ) 1.4 SINTESI DELLA PROPOSTA PROGETTUALE Illustrare brevemente gli obiettivi dell evento culturale proposto e i principali risultati attesi. Richiamare modalità e tempi di realizzazione.

4 SEZIONE 2 SOGGETTO PROPONENTE 2.1 DATI ANAGRAFICI DEL SOGGETTO PROPONENTE Denominazione Soggetto pubblico Soggetto privato senza scopo di lucro Sede legale Telefono Indirizzo posta elettronica certificata Sito internet Sede conservazione documentazione di progetto e di spesa Telefono Sede comunicazioni Telefono Legale rappresentante Qualifica Cognome Nome di nascita Data di nascita Sesso M F Telefono fisso Telefono mobile

5 Referente del progetto Cognome Nome Telefono fisso Telefono mobile 2.2 PRESENTAZIONE DEL SOGGETTO PROPONENTE Descrivere sinteticamente le finalità statutarie e gli ambiti di competenza Illustrare la propria organizzazione Ruoli, qualifiche funzionali, numero collaboratori. Illustrare sinteticamente le attività svolte, nell ultimo triennio, nell ambito della progettazione, attuazione, gestione e promozione di eventi culturali con particolare riferimento a quelli di arte contemporanea

6 SEZIONE 3 PARTENARIATI E COLLABORAZIONI Allegare Lettera formale di adesione dei soggetti partecipanti al progetto, di cui al punto f), Art. 8 del Bando Pubblico 4.1 DATI ANAGRAFICI DEL PARTNER Denominazione/Ragione Sociale Forma giuridica Soggetto senza scopo di lucro con scopo di lucro pubblico privato senza scopo di lucro a capitale misto Sede legale Telefono Sito internet Settore di Attività Legale rappresentante Qualifica Cognome Telefono fisso Nome Telefono mobile Referente del progetto Cognome Nome Telefono fisso Telefono mobile

7 SEZIONE 4 - BILANCIO PREVENTIVO 6.1 SPESE PREVISTE A. SPESE DIRETTE COSTO - Consulenze per servizi specialistici (progettazione degli eventi, direzione artistica/curatela, staff della direzione artistica); - Compenso artisti direttamente impegnati nella realizzazione dell evento, comprensivo degli oneri previdenziali e assistenziali calcolati sulle retribuzioni o sui compensi corrisposti; - Spese di rappresentanza, viaggio e soggiorno del personale artistico - Premi in denaro previsti nell ambito di concorsi - Allestimento (inclusi i costi per la disponibilità delle opere necessarie) e gestione di spazi. Per disponibilità non si intende l acquisto in proprietà di opere. - Noleggio di impianti e attrezzature. - Assicurazione e trasporto opere. - Spese per attività divulgative dell evento strettamente necessarie per la realizzazione dell evento medesimo (guide, audioguide, personale tecnico per l attività divulgativa dell evento, comprensive degli oneri previdenziali e assistenziali calcolati sulle retribuzioni o sui compensi corrisposti) - Produzione, stampa e diffusione di materiale per la promozione degli eventi (manifesti, locandine, banner, pubblicità sui mezzi di comunicazione, pubblicazione di opuscoli o altri documenti contenenti informazioni generali dell operazione o degli eventi connessi all operazione, realizzazione del sito internet, produzione video, DVD, CDRom, Pen Drive). - Diritti SIAE. B. SPESE GENERALI TOTALE SPESE DIRETTE (A) - Acquisizione di servizi (spese notarili, consulenza contabile-fiscale, consulenze tecniche, altro) se direttamente connessi all operazione cofinanziata e necessarie per la sua preparazione o realizzazione - Acquisto di materiali di consumo (supporti informatici, cancelleria) se direttamente connessi all operazione cofinanziata e necessarie per la sua preparazione o realizzazione - Personale dipendente tecnico-amministrativo utilizzato per le attività progettuali (stipendi e oneri previdenziali e contributivi calcolati sulle retribuzione o sui compensi corrisposti per le sole giornate/ore in cui tale personale è stato dedicato alle attività progettuali dell evento finanziato). - Altre spese generali indirette (utenze, fitti, autorizzazioni, custodia, sicurezza, pulizia) se direttamente connessi all'operazione cofinanziata e necessarie per la sua preparazione o realizzazione, ammissibili per un importo non superiore al 20% del costo complessivo del progetto. TOTALE SPESE GENERALI (B) TOTALE (A+B)

8 6.2 DESCRIZIONE DELLE SPESE Spese Dirette Descrizione Spese Generali Descrizione

9 6.3 ENTRATE PREVISTE Categoria di spese Importo Percentuale % C- CONTRIBUTI Stato (specificare i Ministeri) Regione Toscana (max. 50% del totale) (specificare) Comuni (specificare) Altri Enti Pubblici diversi dalla Regione (specificare) Sponsor (specificare) Altro (specificare) D- INCASSI Biglietti e Abbonamenti Vendita programmi/cataloghi Proventi vari (specificare) Altro (specificare) E- RISORSE PROPRIE TOTALE CONTRIBUTI TOTALE INCASSI Disponibilità di bilancio, quote associative, contributi soci, etc. del Soggetto Proponente (specificare) TOTALE RISORSE PROPRIE TOTALE ENTRATE (C+D+E)

10 6.5 RIEPILOGO ENTRATE E USCITE USCITE Totale A - SPESE DIRETTE B - SPESE GENERALI C CONTRIBUTI D INCASSI E RISORSE PROPRIE ENTRATE TOTALE SPESE (A+B) TOTALE ENTRATE (C+D+E) DIFFERENZA [(A+B) - (C+D+E)]

11 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (art.47 DPR n.445) Il soggetto proponente/capofila deve compilare e sottoscrivere la presente dichiarazione parte integrante e sostanziale del Formulario di progetto. DICHIARAZIONE Il/La sottoscritto/a, nato/a a., il e residente in. alla via C.A.P.., in qualità di rappresentante legale..... forma giuridica con sede legale in, prov.. CAP.. in via/piazza n. civ., consapevole delle sanzioni penali a cui può andare incontro in caso di false attestazioni e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47 e 76 del DPR n. 445 del DICHIARA - che tutte le informazioni riportate nel presente Formulario, composto da n. ( ) pagine corrispondono al vero e sottoscrive tutto quanto in essi contenuto; - di essere informato/informati che ai sensi dell'art. 13, del D.Lgs n. 196/2003, recante "Codice in materia di protezione dei dati personali", l Amministrazione utilizzerà i dati acquisiti nel presente Formulario esclusivamente per le finalità relative al Bando Pubblico per il quale gli stessi vengono comunicati, secondo le modalità previste dalle leggi e dai regolamenti vigenti. Luogo e data.. Timbro e firma (1) (1) Ai sensi dell'articolo 38 - comma 3 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, l'autentica della firme in calce alla presente viene effettuata allegando la fotocopia di un valido documento di identità del firmatario.