DOMANDA DI CONTRIBUTO

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Cristoforo Palla
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1 Allegato 1 (Modello di domanda da redigersi in carta semplice) DOMANDA DI CONTRIBUTO Al Presidente della PROVINCIA DI LUCCA Palazzo Ducale Cortile Carrara Lucca Il sottoscritto. nato a il.... nella sua qualità di Legale Rappresentante di......, la cui natura giuridica è.... Codice Fiscale (dell ente richiedente). Partita IVA (dell Ente richiedente). e domiciliato per la carica in.. via..n. Tel.... Fax. CHIEDE che il soggetto da lui rappresentato, in relazione al progetto allegato, sia ammesso al finanziamento secondo quanto previsto dal Regolamento per la concessione di finanziamenti e benefici economici a soggetti pubblici e privati non a scopo di lucro A tal fine DICHIARA (barrare le voci che interessano) che il soggetto giuridico rappresentato rientra tra quelli previsti dall art. 4 c. 1 del Regolamento per la concessione dei contributi l assenza di cause ostative alla concessione di contributi per lo svolgimento di attività imprenditorali ai sensi del D.Lgs 6/9/2011 n. 159 Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010, n. 136 di non aver riportato condanne e di non avere procedimenti giudiziari pendenti ai sensi dell art. 640/bis del Codice penale truffa aggravata per il conseguimento di erogazioni pubbliche ; di non trovarsi in stato di liquidazione, fallimento o scioglimento; che l Ente o l Associazione che rappresenta non costituisce nemmeno indirettamente articolazione politico-organizzativa di nessun partito, così come previsto dall art. 7 della L , n. 195 modificato con l art. 4 della L , n. 659; che intende richiedere per il progetto allegato altri contributi o vantaggi economici alla Provincia di Lucca; di essere iscritto nell Albo/Registro/Elenco_ OVVERO di aver presentato domanda di iscrizione nell Albo/Registro/Elenco di non essere debitore di somme nei confronti dell Amministrazione Provinciale OVVERO di essere debitore di somme nei confronti dell Amministrazione Provinciale di Lucca per (specificare)

2 di operare nel rispetto del disposto di cui all art. 6 c. 2 del D.L. 78/2010 convertito in L. 122/2010 OVVERO di non rientrare negli obblighi di cui all art. 6 c. 2 del D.L. 78/2010 convertito in L. 122/2010 Si impegna pertanto: ad utilizzare il contributo richiesto per gli scopi per i quali lo stesso verrà concesso, presentando successiva rendicontazione delle spese, corredata da una relazione sulle attività svolte ai fini della liquidazione; ad inserire, ove possibile, l indicazione con il contributo della Provincia di Lucca. in ogni attività di pubblicizzazione dell iniziativa in oggetto. Il dichiarante prende atto che, qualora emerga la non veridicità delle presenti dichiarazioni, l Amministrazione Provinciale disporrà la decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento emanato ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, fatti salvi gli altri adempimenti di legge. A tal fine allega progetto per cui si richiede il finanziamento quadro finanziario dell intervento. Il sottoscritto dichiara infine: di essere informato, in relazione al trattamento dei dati personali, dei diritti dell interessato di cui all art. 7 del D.Lgs 196/2003; di essere informato che è ammessa la comunicazione e la diffusione dei dati personali raccolti ai soggetti pubblici, finalizzata all accertamento d ufficio di stati, qualità e fatti ovvero al controllo sulle dichiarazioni sostitutive; di essere consapevole della obbligatorietà di fornire i dati richiesti al fine di poter accedere ai contributi; di essere a conoscenza che i dati personali sono raccolti presso gli uffici della Provincia di Lucca: di essere a conoscenza che l ufficio della Provincia competente all istruttoria del progetto finanziato procederà a campione, almeno sul 5% del totale dei contributi assegnati nell anno di competenza, alla verifica della rispondenza delle dichiarazioni sopra riportate, allegate alla rendicontazione finale del progetto., luogo data In fede Timbro e Firma del Legale Rappresentante MODALITA DI PRESENTAZIONE DELLA DICHIARAZIONE La presente dichiarazione, ai sensi dell art. 38, terzo comma, del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, può essere sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto oppure sottoscritta e presentata, unitamente a fotocopia non autenticata di un documento di identità o di riconoscimento equipollente del dichiarante (art. 35 del D.P.R. n. 445/2000), all ufficio competente via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta.

3 Allegato 2 SCHEMA PER LA STESURA DEL PROGETTO La descrizione dell iniziativa, progetto o attività per la quale si chiede di essere ammessi a contributo, dovrà contenere i seguenti elementi: 1. NOTIZIE SULLA REALTA RICHIEDENTE Soggetto che propone il progetto: Denominazione Natura Giuridica Indirizzo Telefono Fax Rappresentante legale Nome e cognome Codice Fiscale Data e luogo di nascita Residenza Telefono Cellulare - Responsabile del progetto Telefono Cellulare OBIETTIVI GENERALI DELL ATTIVITA DEL SOGGETTO PROPONENTE. 2. DESCRIZIONE DEL PROGETTO. 2.1 DENOMINAZIONE DEL PROGETTO. 2.2 ALTRI SOGGETTI CHE COLLABORANO AL PROGETTO. (Specificare quali Enti/Istituzioni, modalità collaborative e risorse)

4 2.3 OBIETTIVI PROGETTUALI E AREE DI INTERVENTO. 2.4 DATA DI INIZIO PREVISTA DELL INTERVENTO/PROGETTO / / 2.5 TEMPI DI REALIZZAZIONE PREVISTI DA / / A / / 2.6 LUOGO E SEDE DI SVOLGIMENTO. 2.7 RELAZIONE SUGLI OBIETTIVI E SUI CONTENUTI SPECIFICI DEL PROGETTO (possono essere eventualmente anche allegati documenti, relazioni tecniche, elaborati tecnici e finanziari relativi al progetto, etc.) E SUGLI EVENTUALI PRECEDENTI ESITI 2.8 FORME DI COMUNICAZIONE PREVISTE PER LA DIFFUSIONE DEL PROGETTO (ad esempio: manifesti, inviti, comunicati stampa, cataloghi, convegni, ecc.) 2.9 ELEMENTI DESCRITTIVI E DI VALUTAZIONE DI IMPATTO TERRITORIALE DELL INTERVENTO/PROGETTO (Specificare soggetti pubblici e privati coinvolti, il territorio interessato o la zona distretto interessata, in rapporto con la storia della comunità, il n. delle persone impiegate) 2.10 EVENTUALE SVILUPPO PLURIENNALE DEL PROGETTO

5 FAC- SIMILE QUADRO FINANZIARIO DELL INTERVENTO Allegato 3 Previsione delle Entrate Risorse del soggetto proponente Contributo richiesto alla Provincia Contributo richiesto ad altri soggetti pubblici Altri contributi di privati Sponsor Proventi gestione (biglietti ingresso, vendite cataloghi, materiale audiovisivo etc.) Quote di associazione/iscrizione Totale Entrate Previsione delle Uscite Spese per il personale (specificatamente adibito al progetto) Spese per prestazioni professionali Spese per lavori Spese per altri servizi Spese di stampa, informazione e postali Spese per acquisto e locazione materiale e strumenti Spese per attrezzature e locali, etc. Spese telefoniche, fax, etc. Spese per alloggio, accoglienza, trasferte, viaggi e rimborsi spese Spese di rappresentanza Altre spese (specificare) Altre spese non documentabili (max 10% del tot.) Totale Uscite Indicare se la previsione a carico dei soggetti pubblici è conseguente ad atti o impegni formali dell ente interessato: Altri vantaggi economici che si intende richiedere alla Provincia per lo stesso progetto: beni o spazi di proprietà della Provincia: (indicare quali sono stati richiesti e per quanto tempo) stampa materiale: (indicare quantità e qualità del materiale richiesto per la stampa) spedizione materiale (indicare quantità e qualità del materiale richiesto per la spedizione) altro Timbro e Firma del legale rappresentante

6 Allegato 4 DICHIARAZIONE RELATIVA AL PAGAMENTO NOME O RAGIONE SOCIALE INDIRIZZO CODICE FISCALE E PARTITA IVA.. MODALITA DI PAGAMENTO: 1. Accreditamento in c/c bancario n. CAB. ABI. CIN. presso la banca... intestato a 2. Pagamento in rimessa diretta presso la CASSA DI RISPARMIO LU PI LI S.pa. sede e filiali al Sig.. qualifica... Lo scrivente Ente pubblico/privato dichiara di essere a conoscenza che i pagamenti fatti a suo favore avverranno con la forma di cui sopra mediante crocetta posta a fianco di quella prescelta e si impegna fin da ora a comunicare tempestivamente alla Provincia di Lucca ogni eventuale variazione mediante Raccomandata A/R. Per quanto riguarda la ritenuta del 4% prevista dal secondo comma dell art del D.P.R. 29 settembre 1973 n. 600 a valere.. sull ammontare dei contributi corrisposti ad imprese 2 esclusi quelli per l acquisto di beni strumentali, sotto la propria responsabilità: DICHIARA che il suddetto contributo non deve essere assoggettato alla ritenuta del 4% che il suddetto contributo deve essere assoggettato alla ritenuta del 4% Data Timbro e Firma del legale rappresentante 1 Art. 28 c. 2 DPR 600/73 Le regioni, le province, i comuni, gli altri enti pubblici e privati devono operare una ritenuta del quattro per cento a titolo di acconto delle imposte indicate nel comma precedente e con obbligo di rivalsa sull ammontare dei contributi corrisposti ad imprese, esclusi quelli per l acquisto di ben strumentali 2 Se un ente non commerciale svolge anche attività di natura commerciale, il contributo corrisposto con riguardo a detta attività deve essere assoggettato alla ritenuta del 4%

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