P R E S E N T A. la propria candidatura per la manifestazione di interesse in oggetto, in forma:

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1 Allegato A / (Fac simile di domanda) Spett.le AIGA spa Passeggiata Trento e Trieste /a Ventimiglia(IM) MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L INDIVIDUAZIONE DI SOGGETTI ECONOMICI SOGGETTI ECONOMICI QUALIFICATI PER PRESTAZIONI DA EFFETTUARSI SUI SISTEMI FOGNARI E SUI RELATIVI SOLLEVAMENTI, GESTITI DALL AZIENDA NEL COMUNE DI VENTIMIGLIA Il sottoscritto... nato il. a. in qualità di. (Partecipante singolo Capogruppo Componente) per proprio conto, ovvero a nome della. con studio/sede in Via n.. Recapito telefonico fax ... codice fiscale n. partita IVA n... P R E S E N T A la propria candidatura per la manifestazione di interesse in oggetto, in forma: o singola; plurima (con altri soggetti In tale caso l istanza dovrà essere presentata da tutti i partecipanti, con l indicazione del capogruppo) A tal fine, ai fini degli art. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/000 e s.m.i, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del D.P.R. n. 445/000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate D I C H I A R A di aver preso visione dell avviso di manifestazione che regola la selezione per l affidamento del servizio di cui sopra e di accettarlo in ogni singola sua parte; aver svolto il servizio nel quinquennio precedente la presentazione della manifestazione di interesse, per altri Enti e/o Società pubbliche e/o Società private con comprovato da curriculum professionale allegato;

2 di essere in possesso dei requisiti di idoneità tecnico professionale di cui all art. 9 del D.Lgs. 6/006 e s.m.i.; che il soggetto/impresa individuato per lo svolgimento del servizio ha assolto con puntualità e diligenza ad incarichi precedentemente affidati, risultando siffatta circostanza documentata in maniera adeguata presso l ente incaricante; di non trovarsi nelle condizioni di incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione ai sensi della vigente legislazione antimafia; di aver preso esatta cognizione delle condizioni di svolgimento della manifestazione di interesse e dell utilizzo delle risultanze della stessa. Dichiara inoltre che gli elementi attestanti le proprie esperienze professionali, sottoponibili a valutazione in relazione all ordinazione delle manifestazioni di interesse, sono indicate nella documentazione allegata. LUOGO Ventimiglia DATA 5/05/05 AIGA SpA L A.D. Ing. Ennio Marcello Trebino Allegare fotocopia non autenticata di documento di identità del soggetto che sottoscrive la domanda

3 Allegato B / SITUAZIONE IN MERITO AI CRITERI DI AMMISSIBILITA La documentazione indicata all Art., ad eccezione del punto 4, sarà oggetto di successiva richiesta in sede di gara e di eventuale causa di esclusione durante la verifica documentale per la gara a procedura negoziata. La presentazione del punto 4 è correlata alla compilazione dell ALLEGATO B connesso alla presente, e se ne richiede compilazione in fase di partecipazione alla Manifestazione di interesse preliminare.

4 Allegato B / (Curriculum lavori inerenti l oggetto della Manifestazione di interesse) CAPACITA' TECNICA N ANNO/ORD. ENTE APPALTANTE IMPORTO SERVIZI ESEGUITI ANNO 00 SOMMANO ANNO 00 ANNO 0 SOMMANO ANNO 0 ANNO 0 SOMMANO ANNO 0 ANNO 0 SOMMANO ANNO 0 ANNO 04 SOMMANO ANNO 04 SOMMANO SERVIZI ESEGUITI ULTIMI CINQUE ANNI

5 Allegato B / Indicatori di capacità. Fornire: ) l indicazione dei tecnici e degli organi tecnici, facenti direttamente capo, o meno, al soggetto e, in particolare, di quelli incaricati dei controlli di qualità ) la descrizione delle misure adottate per garantire la qualità, nonché la descrizione delle attrezzature tecniche, dei mezzi, dei materiali, degli impianti e degli strumenti, compresi quelli di studio e di ricerca; ) l'indicazione del numero medio annuo di dipendenti negli ultimi cinque anni, suddiviso per qualifica; 4) garanzia di reperibilità H4, 7/7 giorni con almeno n (due) telefoni mobili 5) N telefonino mobile () N telefonino mobile () N fax ( eventuale) Indirizzo di posta elettronica ordinaria Indirizzo posta elettronica certificata Nominativo Referente 6) Dichiara inoltre che ha già svolto incarichi analoghi presso AIGA che non ha mai svolto incarichi analoghi presso AIGA Lì,. Timbro e Firma dell'impresa.