Istruzioni per la compilazione:

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1 Istruzioni per la compilazione: 1. La dichiarazione va compilata correttamente in ogni sua parte, barrando, se necessario, le parti che non interessano. 2. Apporre un timbro di congiunzione tra le pagine. 3. Se lo spazio non è sufficiente per l inserimento dei dati, inserire fogli aggiuntivi ed apporre un timbro di congiunzione. 4. Leggere attentamente le ulteriori istruzioni, riportate in grassetto nel testo o contenute negli spazi Avvertenza. Spett.le Comune di Jesi Piazza Indipendenza, JESI OGGETTO: Dichiarazione sostitutiva allegata all istanza di ammissione al pubblico incanto per l appalto del servizio manutenzione della rete comunale per il monitoraggio della qualità dell aria. Il sottoscritto..... nato a.....il... residente nel Comune di... Provincia... Stato Via/Piazza... legale rappresentante della Ditta con sede nel Comune di... Provincia con codice fiscale numero... e con partita I.V.A. numero... telefono... fax... CHIEDE di essere ammesso al pubblico incanto indicato in oggetto, e con espresso riferimento alla Ditta che rappresenta ed a corredo dell istanza per la partecipazione all appalto in oggetto, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di servizi, DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000: 1) di essere iscritto nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di... per attività coincidente con quella oggetto dell appalto ed attesta i seguenti dati: numero d iscrizione:... data d iscrizione:... durata della Ditta / data termine:...

2 forma giuridica della Ditta concorrente (barrare la casella che interessa): ditta individuale società in nome collettivo società in accomandita semplice società per azioni società in accomandita per azioni società a responsabilità limitata società cooperativa a responsabilità limitata società cooperativa a responsabilità illimitata consorzio di cooperative organi di amministrazione, persone che li compongono (indicare nominativi, esatte generalità e titoli di studio posseduti, con particolare riferimento a quei soggetti cui verrà affidata la responsabilità delle prestazioni oggetto dell appalto), nonché poteri loro conferiti ) di essere in possesso della certificazione di qualità ISO 9001, da almeno due anni; 3) di non trovarsi in stato di fallimento, liquidazione, amministrazione controllata, concordato preventivo o qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione italiana e straniera, e che non è in corso alcuna delle predette procedure; 4) in quanto cooperativa o consorzio di cooperative, di essere regolarmente iscritto nel/nello (barrare la casella che interessa ed indicare i dati di iscrizione) Registro prefettizio... Schedario generale della cooperazione... 5) che il fatturato globale dell impresa e l importo relativo ai servizi identici a quello oggetto dell appalto, realizzati negli ultime tre esercizi è il.. 6) che l elenco dei principali servizi prestati negli ultimi tre anni, con i relativi importi, le date ed i destinatari, pubblici o privati, dei servizi stessi, è il ; 7) che l elenco dei titoli di studio e professionali dei prestatori di servizi e/o dei dirigenti dell impresa concorrente e, in particolare, dei soggetti concretamente responsabili della prestazione del servizio, è il seguente:.. 2

3 .; 8) che l elenco dei tecnici e degli organi tecnici, facenti direttamente capo (o non facenti capo) al concorrente, con la specifica, in particolare, di quelli incaricati del controllo di qualità, è il.; 9) che il numero medio annuo di dipendenti del concorrente, nonchè il numero dei dirigenti impegnati negli ultimi tre anni, è il seguente:.; DICHIARA ALTRESI Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000; 10) di essersi recato sul posto e di aver preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sull esecuzione del servizio e di aver ritenuto le condizioni dell appalto stesso tali da consentire l offerta; 11) di accettare tutte le condizioni del capitolato speciale d appalto relativo al servizio in oggetto; 12) di non trovarsi, con altri concorrenti alla gara, in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile; 13) di aver tenuto conto, nella formulazione dell offerta, del costo del lavoro e dei costi relativi alla sicurezza, così come previsto dall articolo 18 della legge 55/90, nonché degli obblighi in materia di sicurezza e delle condizioni di lavoro, con particolare riferimento al decreto legislativo 626/1994; 14) di essere in regola con la legge n. 68 del 12/03/1999, in materia di assunzioni di disabili, con particolare riferimento alle norme di cui all art. 3, commi 1, 2,e 3, e all art. 17; 15) di voler subappaltare a terzi le opere di dell importo complessivo massimo di. Avvertenza: La successiva dichiarazione deve essere resa dal legale rappresentante della Ditta individuale, da tutti gli amministratori con poteri di rappresentanza se trattasi di società di capitali, da tutti i soci se trattasi di società in nome collettivo, da tutti i soci accomandatari se trattasi di società in accomandita semplice. 3

4 I sottoscritti: 1)... nato a... il... residente nel Comune di... Provincia.... nella sua qualità di )... nato a il... residente nel Comune di Provincia... nella sua qualità di )... nato a... il... residente nel Comune di... Provincia... nella sua qualità di )... nato a... il... residente nel Comune di... Provincia... nella sua qualità di... 5)... nato a... il... residente nel Comune di... Provincia... Stato... nella sua qualità di... della Ditta con sede nel Comune di... Provincia... Stato con codice fiscale numero... e con partita I.V.A. numero consapevoli del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei loro riguardi, ai sensi dell articolo 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, e successive modificazioni ed integrazioni, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di servizi, DICHIARANO ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 di non trovarsi in alcuna delle situazioni di cui all articolo 12 del decreto legislativo 17 marzo 1995, n. 157 e successive modificazioni. 4

5 Appongono la sottoscrizione, consapevoli delle responsabilità penali, amministrative e civili verso dichiarazioni false e incomplete. Avvertenza: Allegare fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, di ciascuno dei soggetti dichiaranti (carta di identità, patente di guida o passaporto). In tale caso le firme non dovranno essere autenticate, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000. DICHIARANTI Sig.... in qualità di legale rappresentante Sig.... in qualità di... FIRME 5