Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione Identificativo SUAP:

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1 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM Allo Sportello Unico delle Attività Produttive / Comunità / Unione Identificativo SUAP: SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA' RELATIVA A VENDITA FUNGHI EPIGEI FRESCHI SPONTANEI (Ai sensi della L. 23/08/1993 n. 352 e del D.P.R. 14/07/1995 n. 376 e ai sensi dell'art. 19 della L. 7/08/1990 n. 241 e s.m.i.) IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Sesso Cittadinanza PER CONTO DELLA DITTA O SOCIETÀ Luogo di nascita Provincia Stato Residenza Provincia Stato (sempre necessario) Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax PEC (Domicilio elettronico) Cittadino Comunitario Non comunitario Non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n. Rilasciato da Data di rilascio Motivo del soggiorno Estremi raccomandata In qualità di Denominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale Sede legale Provincia Stato Valido fino al Rinnovato il Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Posta Elettronica Certificata (PEC) Mod. Comunale (Modello 1352 Versione ) (eventuale) N. di iscrizione al R.I. CCIAA di Data

2 N. di iscrizione al R.E.A. CCIAA di Data Estremi dell'atto costitutivo l'inizio attività relativa a A NUOVA APERTURA A1 IN LOCALE APERTO AL PUBBLICO A2 SUL MERCATO SEGNALA A3 IN FORMA ITINERANTE SU TUTTO IL TERRITORIO NAZIONALE B APERTURA PER SUBINGRESSO C VARIAZIONI C1 TRASFERIMENTO DI SEDE di cui alla Procedimento Protocollo num. Data SCIA Segnalazione certificata inizio attività DIA Denuncia inizio attività Presa d'atto Localizzazione dell'esercizio locali ubicati in SEZIONE A1 VENDITA IN LOCALE APERTO AL PUBBLICO Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno censito al catasto Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno Terreni Sezione Foglio Mappale per i quali presenta contestualmente la SCIA ai sensi del D.Lgs 31/03/1998 n. 114 e della L.R. 12/11/1999 n. 28 è in possesso del titolo di presupposto rappresentato da Procedimento Protocollo num. Data Comunicazione/DIA/SCIA

3 Attività a carattere Decorrenza Permanente Stagionale dalla data di presentazione della presente segnalazione dalla data del Localizzazione del posteggio ubicato in Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Mercato Decorrenza Data fine successiva alla data di presentazione della presente segnalazione SEZIONE A2 VENDITA SUL MERCATO/POSTEGGIO SINGOLO per il quale è in possesso del titolo di presupposto rappresentato da Procedimento Protocollo num. Data Comunicazione/DIA/SCIA dalla data di presentazione della presente segnalazione dalla data del Attività a carattere Permanente Stagionale successiva alla data di presentazione della presente segnalazione Data fine Num. civico Num./Identificativo posteggio SEZIONE A3 VENDITA IN FORMA ITINERANTE IN TUTTO IL TERRITORIO NAZIONALE L'attività sarà esercitata in forma itinerante per la quale è in possesso del titolo di presupposto rappresentato da Procedimento Protocollo num. Data Comunicazione/DIA/SCIA

4 Attività a carattere Decorrenza Permanente Stagionale dalla data di presentazione della presente segnalazione dalla data del Data fine successiva alla data di presentazione della presente segnalazione SEZIONE B APERTURA PER SUBINGRESSO (Si rammenta che i contratti di trasferimento di proprietà o i contratti di godimento di un'azienda commerciale sono rogati o autenticati da un notaio) Esercizio in sede fissa Localizzazione dell'esercizio locali ubicati in Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno censito al catasto Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno Terreni Sezione Foglio Mappale attività svolta in centro commerciale Denominazione Non è stata apportata alcuna modifica ai locali Vendita su area pubblica con posteggio fisso Localizzazione del posteggio ubicato in Mercato Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num./Identificativo posteggio

5 Attività a carattere Decorrenza Permanente Stagionale dalla data di presentazione della presente segnalazione dalla data del Data fine successiva alla data di presentazione della presente segnalazione subentra all'impresa Denominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale Sede legale Provincia Stato Indirizzo Titolare di Protocollo num. Data a seguito di DIA/SCIA trasferimento in proprietà dell'azienda/ramo d'azienda trasferimento in gestione dell'azienda/ramo d'azienda trasferimento in subaffitto dell'azienda/ramo d'azienda successione nell'azienda/ramo d'azienda donazione dell'azienda/ramo d'azienda fallimento dell'azienda/ramo d'azienda fusione dell'azienda/ramo d'azienda consolidamento in ditta individuale rientro in possesso con contestuale ripresa della gestione con contestuale cessione con contestuale cessazione definitiva con contestuale sospensione dell'attività Localizzazione dell'esercizio attività sita in SEZIONE C VARIAZIONI Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno Civico

6 censito al catasto Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno Terreni Sezione Foglio Mappale Attività a carattere Decorrenza Permanente Stagionale dalla data di presentazione della presente segnalazione dalla data del Subirà le variazioni di cui alle sezioni C1 Esercizio in sede fissa Localizzazione dell'esercizio i locali saranno ubicati in Data fine successiva alla data di presentazione della presente segnalazione SEZIONE C1 TRASFERIMENTO DI SEDE Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno censito al catasto Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno Terreni Sezione Foglio Mappale per i quali presenta contestualmente la SCIA ai sensi del D.Lgs 31/03/1998 n. 114 e della L.R. 12/11/1999 n. 28 Vendita su area pubblica con posteggio fisso Localizzazione del posteggio sarà ubicato in Mercato Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num./Identificativo posteggio

7 per il quale è in possesso del titolo di presupposto rappresentato da DICHIARAZIONI Procedimento Protocollo num. Data Comunicazione/DIA/SCIA Il/La sottoscritto/a, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità DICHIARA di impegnarsi ad adottare, entro l'attivazione dell'esercizio, tutte le misure necessarie al fine di rispettare le norme, le prescrizioni e le autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica e igienico sanitaria, nonché le norme in materia di sicurezza e prevenzione incendi di impegnarsi a comunicare tempestivamente, e comunque entro i termini richiesti dalla normativa vigente e dai regolamenti comunali, ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato nella presente che venderà le seguenti specie di funghi Amanita caesarea (Scop.:Fr.) Persoon Boletus aestivalis* (Paulet) Fries (sinonimo Boletus reticulatus) Boletus aereus* Bull.:Fr. Boletus edulis* Bull.:Fr. Boletus pinophilus* Pilat & Dermek (sinonimo Boletus pinicola) Cantharellus sp.(escluse specie allegato nazionale) Clitocybe geotropa (Bulliard) Quelet Hydnum repandum L.:Fr. Hydnum rufescens Fries Hygrophorus russula (Schff.:Fr.) Quel. Macrolepiota procera (Scop.:Fr.) Sing. Morchella sp. (tutte le specie) Russula virescens (Schff.) Fries Suillus granulatus (L.:Fr.) Roussel (sinonimo Boletus granulatus) Suillus luteus (L.:Fr.) Roussel (sinonimo Boletus luteus) Suillus bellinii (Inzenga) Kuntze Suillus collinitus (Fr.) Kuntze Secchi sfusi (solo per chi ha superato apposito esame)

8 in riferimento alla documentazione notarile relativa al subentro che il subentro è stato effettuato con atto pubblico scrittura privata autenticata Estremi di allegare atto pubblico o scrittura privata di allegare certificazione notarile Preposto in possesso dei requisiti professionali per la vendita dei funghi epigei Titolare dell'impresa / Legale rappresentante della società Altra persona, che compila l'opportuno allegato Non richiesto Rispetto della normativa sulla privacy di aver letto e sottoscritto la sezione Informativa privacy Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. 159 del 06/09/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt. 1 e 2 della L. 13/08/2010 n. 136 e s.m.i.) di essere stato riconosciuto idoneo dai competenti servizi territoriali della regione alla identificazione delle specie fungine commercializzate relativamente agli adempimenti igienico sanitari di presentare contestualmente notifica sanitaria (ai sensi dell'art. 6 Reg.to CE 29/04/2004 n. 852 DGR n del 23/12/2010) di avere presentato notifica sanitaria (ai sensi dell'art. 6 Reg.to CE 29/04/2004 n. 852 DGR n del 23/12/2010) Estremi num. che non è necessaria la presentazione di notifica sanitaria (ai sensi dell'art. 6 Reg.to CE 29/04/2004 n. 852 DGR n del 23/12/2010) Motivazione Data QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE

9 (Non necessarie nel caso in cui venga allegata relazione di tecnico abilitato che contiene già dichiarazioni/certificazioni inerenti questi argomenti) relativamente alla destinazione d'uso dei locali destinati alla attività, che i locali sono muniti di destinazione d'uso compatibile con l'attività in oggetto Destinazione d'uso in atto relativamente alla agibilità edilizia dei locali destinati alla attività che i locali sono muniti di agibilità edilizia Estremi num. che i locali non sono muniti di certificato di agibilità edilizia In caso di subingresso Allegato Data Titolo o motivazione della esenzione dal possesso del certificato di agibilità Atto pubblico o scrittura privata autenticata Certificazione notarile Altri allegati Allegato ELENCO ALLEGATI 0209 Notifica relative alle attività Registrate ai sensi dell'art. 6 Reg. (CE) 852/2004 Notifica ASL corredata di planimetrie quotate in scala 1:100 Attestazione pagamento Diritti di Registrazione ASL (nei casi e per l importo previsti dalla relativa modulistica) 0748 Dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art. 85 commi 2, 2 bis, 2 ter, 2 quater D.Lgs. 06/09/2011 n Dichiarazione del preposto in possesso dei requisiti professionali per la vendita dei funghi epigei 0070 Procura speciale / Delega Attestazione pagamento diritti suap (se richiesti) Data pagamento Importo Quietanza n Attestato di idoneità al riconoscimento dei funghi epigei Titolo di disponibilità dei locali (atto di proprietà dei locali o contratto di locazione o dichiarazione di disponibilità dei locali ad altro titolo) (in caso di utilizzo di locali) Altri allegati

10 INFORMATIVA SULLA PRIVACY (art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196) Ai sensi dell'art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell'abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Modalità Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. 7/08/1990 n. 241, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell'art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n Diritti Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, rivolgendo le richieste al SUAP/SUE. Titolare SUAP/SUE di: