ALLEGATO 01. Schema di istanza per la partecipazione alla gara e connesse dichiarazioni (imprese singole, raggruppamenti e consorzi ordinari, GEIE)

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1 ALLEGATO 01. Schema di istanza per la partecipazione alla gara e connesse dichiarazioni (imprese singole, raggruppamenti e consorzi ordinari, GEIE) Bollo 16 euro Spettabile Comune di MAGLIOLO Oggetto: ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E CONNESSE DICHIARAZIONI PER LA PROCEDURA APERTA DEI SERVIZI DI RACCOLTA TRASPORTO AVVIO A RECUPERO E SMALTIMENTO DEI RIFIUTI URBANI INTEGRATO FRA I COMUNI DI MAGLIOLO E TOVO SAN GIACOMO Il sottoscritto, nato a il residente in??, Via, C.A.P., in qualità di legale rappresentante dell Impresa con sede legale in??, Via, C.A.P., tel. / - fax., Partita IVA n. Codice Fiscale PEC: (se recapito diverso dalla sede legale) il recapito ove inviare eventuali comunicazioni è il seguente: in qualità di legale rappresentante/procuratore speciale di (barrare l ipotesi ricorrente): impresa singola consorzio di cui all'art. 45, comma 1 lett b) del D.lgs. n. 50/2016, precisando che concorre per le seguenti imprese Impresa, con sede in??, Via, C.A.P., Partita IVA n. Codice Fiscale Impresa, con sede in (), Via, C.A.P., Partita IVA n. Codice Fiscale ovvero di consorziato per il quale concorre il seguente Consorzio di cui all art. 45, comma 1 lett b) del D.lgs. n. 50/2016, con sede in (), Via, C.A.P., Partita IVA n. Codice Fiscale consorzio stabile di cui all art. 45, comma 1 lett c) del D.lgs. n. 50/2016 precisando che concorre per le seguenti imprese Impresa, con sede in (), Via, C.A.P., Partita IVA n. Codice Fiscale Impresa, con sede in??, Via, C.A.P., Partita IVA n. Codice Fiscale ovvero di consorziato per il quale concorre il seguente Consorzio stabile di cui all art. 45, comma 1 lett c) del D.lgs. n. 50/2016, con sede in (), Via, C.A.P., Partita IVA n. Codice Fiscale

2 capogruppo ovvero mandante di raggruppamento temporaneo di concorrenti già costituito (si allega il mandato collettivo speciale con rappresentanza) avente la seguente composizione: capogruppo ovvero mandante di raggruppamento temporaneo di concorrenti non ancora costituito (in cui in caso di aggiudicazione, sarà designata come mandataria l'impresa di seguito indicata) avente la seguente composizione: : denominazione impresa Quota di partecipazione capogruppo Mandante 1 Mandante 2 Mandante 3 Mandante 4 Mandante 5 Mandante 6 Rete di imprese con la seguente configurazione giuridica e con la seguente composizione, precisando (in caso di rete con personalità giuridica) che concorre per le seguenti imprese denominazione impresa Quota di partecipazione capogruppo ovvero mandante di consorzio ordinario di concorrenti ex art cc già costituito (si allega l atto costitutivo e lo statuto) avente la seguente composizione: capogruppo ovvero mandante di consorzio ordinario di concorrenti ex art cc non ancora costituito (di cui, in caso di aggiudicazione, sarà designata come mandataria l'impresa di seguito indicata) avente la seguente composizione: : denominazione impresa Quota di partecipazione capogruppo Mandante 1 Mandante 2 Mandante 3 Mandante 4 Mandante 5 Mandante 6 : G.E.I.E. Presa visione di tutte le clausole contenute nel Bando, nel Disciplinare di gara e nel Capitolato speciale ed accettandole integralmente, CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO dichiarando a tal fine sotto la propria responsabilità ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, nonché consapevole delle sanzioni penali previste in caso di false dichiarazioni in base all art. 76 dello stesso D.P.R. n. 445/2000: (Parte I) 1) di essere iscritto, per l ambito di attività relativo all appalto, alla Camera di commercio, industria, agricoltura e artigianato di o, in quanto cittadino di Stato membro dell UE non residente in Italia, nel registro professionale equivalente

3 2) che è una società cooperativa, iscritta all Albo Nazionale delle Cooperative istituito in base al D.M. 23 giugno 2004 con il numero dal ; che è una cooperativa sociale, iscritta all albo regionale delle cooperative sociali, sezione con numero dal ; 3) nel caso di operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. black list, di cui al Decreto del Ministro delle finanze del 4 maggio 1999 e al Decreto del Ministro dell economia e delle finanze del 21 novembre 2001 di essere in possesso, dell autorizzazione rilasciata ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell economia e delle finanze (art. 37 del D.L. 31 maggio 2010, n. 78, in data provvedimento numero ; 4) ai sensi dell'art. 1 commi 52 ss della Legge 190/2012 s.m.i. e della circolare del Ministero Interno n del 23/03/2016, di essere iscritto alla pertinente white list presso la Prefettura della Provincia di al numero in data ovvero, se non ancora conseguita, di avere presentato domanda di iscrizione alla suddetta white list presso la Prefettura della Provincia di in data???? (antecedente alla data di partecipazione alla gara); 5) di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge , n. 383 ovvero di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge , n. 383, ma che il periodo di emersione si è concluso; 6) di non incorrere ai sensi della normativa vigente, in alcun divieto a contrattare con la pubblica amministrazione; 7) dichiara altresì che: non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto partecipante alla medesima procedura, e di aver formulato l offerta autonomamente ovvero che non è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; ovvero che è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente. 8) [Qualora l operatore economico che intenda partecipare alla gara si trovi in una delle particolari condizioni di ammissione previste dall art. 110, commi da 3 a 5 del D.lgs. n. 50/2016] che: ha richiesto di essere ammesso alla procedura di concordato preventivo in continuità aziendale di cui all art. 186-bis del R.D. n. 267/1942 e ha ottenuto l autorizzazione dal giudice con provvedimento del in data????; è stato ammesso alla procedura di concordato preventivo in continuità aziendale di cui all art. 186-bis del R.D. n. 267/1942 e ha ottenuto l autorizzazione del giudice delegato, sentita l ANAC, ai sensi dell art. 110 del D.lgs. n. 50/2016 con provvedimento del in data ; è sottoposto a fallimento, ma il curatore fallimentare ha per esso ottenuto l esercizio provvisorio e l autorizzazione del giudice delegato, sentita l ANAC, ai sensi dell art. 110 del D.lgs. n. 50/2016 con provvedimento del in data ; e dichiarando inoltre (Parte II) di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l offerta per 180 (centottanta) giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte; di accettare l eventuale consegna del servizio in via d'urgenza sotto riserva di legge nelle more della stipula del contratto; di avere provveduto a recarsi sul posto dove debbono eseguirsi le prestazioni ed a tal fine allega l'attestazione all'uopo rilasciata dalla Stazione appaltante; di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sulla esecuzione delle prestazioni e di aver giudicato le stesse realizzabili, ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire l'offerta tecnica ed economica presentata;

4 di aver preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, di aver verificato le capacità e la disponibilità, compatibili con i tempi di esecuzione previsti e delle modalità di conferimento e smaltimento dei rifiuti; di avere esaminato tutta la documentazione necessaria, il capitolato speciale d appalto ed i relativi allegati, di avere effettuato uno studio approfondito del servizio, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all offerta economica presentata ed ALLEGA il capitolato speciale d'appalto debitamente sottoscritto in ogni pagina dal concorrente; di avere accertato l esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d opera da impiegare nelle prestazioni contrattuali, in relazione ai tempi previsti per l esecuzione delle stesse e di impegnarsi ad assumere il personale impiegato nel servizio di cui all allegato X Elenco personale impiegato del CSA, da formalizzarsi con lettera di assunzione prima della data di inizio del servizio; di avere verificato la disponibilità di attrezzature adeguate all'entità e alla tipologia e categoria delle prestazioni in appalto; di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni, nessuna esclusa, contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale d appalto e nei relativi allegati; di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri relativi, nessuno escluso od eccettuato, nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguite le prestazioni; di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione delle prestazioni, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta di quanto previsto dal DUVRI; di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi, applicabili al servizio in appalto, ed alla successiva gestione, in vigore per il tempo e nella località in cui si svolgono i servizi e la successiva gestione, e di impegnarsi all'osservanza di tutte le norme anzidette anche da parte degli eventuali subappaltatori nei confronti dei loro rispettivi dipendenti; di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad assoggettarsi integralmente a tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui l art. 3 della legge n. 136 del s.m.i. nonché a dare immediata comunicazione al Comune di MAGLIOLO ed alla Prefettura-Ufficio Territoriale del Governo di SAVONA della notizia dell inadempimento della propria eventuale controparte (subappaltatore/subcontraente) agli obblighi di tracciabilità finanziaria; di ben conoscere ed accettare tutte le disposizioni contenute e impartite con la deliberazione della Giunta Comunale n. 6 del 164/03/2015 protocollo per lo sviluppo della legalità e la trasparenza degli appalti pubblici tra la Prefettura di Savona ed il Comune di Magliolo e con la deliberazione della Giunta Comunale n 17 del 11/03/2015 di approvazione del protocollo per lo sviluppo della legalità e la trasparenza degli appalti pubblici tra la Prefettura di Savona ed il Comune di Tovo San Giacomo che l indirizzo PEC indicato nel DGUE è idoneo per l invio per l eventuale richiesta di integrazioni di cui all art. 83, comma 9 del D.lgs. n. 50/2016 (soccorso istruttorio) e per qualsiasi altra comunicazione prevista dal medesimo decreto o dal disciplinare di gara. attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.lgs.30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa; che, qualora risulti aggiudicatario, intende subappaltare le seguenti parti del servizio Parti del servizio da subappaltare ed andrà ad avvalersi dei seguenti subappaltatori (terne), in relazione alle suddette lavorazioni: Lavorazione:

5 Lavorazione: Lavorazione: Lavorazione: Lavorazione: per i quali allega all istanza le relative dichiarazioni inerenti l assenza dei motivi di esclusione previsti dall art. 80 del D.lgs. n. 50/2016; in merito all'accesso agli atti, che: autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la stazione appaltante a a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara, compresa l offerta tecnica e le giustificazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale; (ovvero) non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia dell offerta tecnica e delle giustificazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. La stazione appaltante si riserva di valutare la compatibilità dell istanza di riservatezza con il diritto di accesso dei soggetti interessati. (in caso di RTI/consorzio ordinario/geie) la quota delle attività relative all esecuzione dell appalto imputabile ad ogni componente del raggruppamento o dell aggregazione (art. 48 comma 4 del D.lgs. 50/2016) (Non sussiste obbligo di corrispondenza tra le quote di partecipazione al raggruppamento temporaneo riferite ai singoli concorrenti e le quote dagli stessi indicati in relazione all esecuzione dell appalto): denominazione impresa Quota di esecuzione capogruppo Mandante 1 Mandante 2 Mandante 3 Mandante 4 Mandante 5 Mandante 6

6 (in caso di RTI/consorzio ordinario/geie non ancora costituiti) Le imprese come sopra identificate assumono l impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari o GEIE. Luogo e data, FIRMA (del Legale Rappresentante) Allegare obbligatoriamente a pena di esclusione copia fotostatica non autenticata del documento di identità del sottoscrittore N. B. In caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituiti il presente modello deve essere compilato e sottoscritto anche dai legali rappresentanti delle imprese mandanti/consorziate sia nella Parte I che nella Parte II. In caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario già costituiti (e nel caso di consorzi di cui alle lettere b) e c) dell'art. 45 del D.lgs. 50/2016) il presente modello deve essere compilato e sottoscritto anche dai legali rappresentanti delle imprese mandanti/consorziate (e dalle imprese per i quali i consorzi di cui alle lettere b) e c) dell'art. 45 del D.lgs. 50/2016 concorrono) limitatamente alla Parte I e dalla capogruppo in nome e per conto delle mandanti (e dai consorzi di cui alle lettere b e c sopra citati) sia nella Parte I che nella Parte II. 1) Impresa Il Legale Rappresentante 2) Impresa Il Legale Rappresentante 3) Impresa Il Legale Rappresentante Allegare obbligatoriamente a pena di esclusione copia fotostatica del documento di identità di ognuno dei sottoscrittori ***