Codice fiscale. Paternò Prov. Catania recapito telefonico. Indirizzo N.

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1 MODELLO 1 AL CAPO UN ITÀ OPERATIVA SERVIZI SOCIALI PATERNÒ l sottoscritt Cognome e nome Codice fiscale Luogo di nascita Prov. data di nascita / / Residente a Paternò Prov. Catania recapito telefonico Indirizzo N. sotto la propria responsabilità DICHIARA a) di avere compiuto 75 anni; b) di essere inserito all interno di un nucleo familiare e di essere legato ad almeno un componente di detto nucleo da vincolo di parentela, filiazione o affinità; c) che il proprio nucleo familiare è residente in Sicilia da almeno un anno alla data di presentazione della domanda; d) di essere stato riconosciuto disabile grave ovvero di essere invalido al 100%; e) che il proprio nucleo familiare nella totalità dei suoi componenti ai sensi delle disposizioni riportate dal decreto legislativo n. 109/98 e regolamenti attuativi, con particolare riferimento ai componenti la famiglia anagrafica ed ai soggetti a carico IRPEF come disposto dall art. 1 D. P. C. M. 4 aprile 2001, n. 242, ha una condizione economica valutata con I. S. E. E. non superiore ad 7.000,00; CHIEDE la concessione dell intervento in oggetto indicato nella forma di: - buono di servizio: per l acquisto di prestazioni professionali presso organismi no profit iscritti all albo regionale delle istituzioni socio-assistenziali di cui all art. 26 della legge regionale n. 22/86, nelle sezioni anziani e/o inabili per la tipologia di servizio assistenza domiciliare. A tal fine lo/a scrivente allega alla presente: - fotocopia del proprio documento di riconoscimento in corso di validità, ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445/2000; - fotocopia del documento di riconoscimento di un familiare, che parimenti sottoscrive la presente domanda e si impegna a garantire al sottoscritto beneficiario prestazioni di assistenza e di aiuto personale;

2 - attestato I. S. E. E. dell intero nucleo familiare in corso di validità; - certificazione attestante la disabilità grave o in alternativa verbale della commissione invalidi civili, attestante l invalidità civile al 100%....l... sottoscritto/a dichiara di essere consapevole delle responsabilità e delle conseguenze di natura civile e penale previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 ed è consapevole, altresì, che qualora si accerti la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni decadrà dal beneficio in oggetto. Le informazioni relative all attuazione dell intervento verranno richieste direttamente all ufficio comunale responsabile della gestione dell intervento. Paternò lì, Firma del richiedente...l... sottoscritto/a familiare si impegna a garantire al soggetto anziano prestazioni di assistenza e di aiuto personale. Firma del familiare La firma in calce non deve essere autenticata INFORMAZIONI RELATIVE ALLA RACCOLTA DEI DATI PERSONALI (D. Lgs. 196/2003) FINALITA' DELLA RACCOLTA: si informa che la raccolta dei dati personali persegue finalità istituzionali e riguarda adempimenti di legge, di regolamento o contrattuali. MODALITA' E LOGICA DEL TRATTAMENTO: il trattamento dei dati avviene tramite l'inserimento in banche dati automatizzate e l'aggiornamento di archivi cartacei. Le informazioni raccolte in tal modo possono essere aggregate, incrociate ed utilizzate cumulativamente. OBBLIGO DI COMUNICAZIONE: la comunicazione dei dati è necessaria al fine dello svolgimento del procedimento amministrativo. COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE: la comunicazione è il dare conoscenza dei dati personali a soggetti determinati diversi dall'interessato. I dati personali possono essere comunicati ad enti pubblici sulla base di norme di legge o di regolamento o, comunque, per l'esercizio di attività istituzionali. In particolare, per l'estinzione dei mandati di pagamento, essi saranno resi noti da parte dell'ufficio competente a riceverli all'istituto di credito gestore del servizio Tesoreria. La comunicazione di dati personali può avvenire solo se prevista da norme di legge o di regolamento per l'esercizio del diritto di accesso. La diffusione è il dare conoscenza dei dati personali ad un numero indeterminato di persone. La diffusione dei dati avverrà tramite mandati di pagamento appositamente predisposti. TITOLARE DEI DATI: titolare dei dati è l'amministrazione Comunale di Paternò, con sede in Paternò Parco del Sole - Zona Ardizzone Responsabile: Capo Unità Operativa dell'istituzione e/o Responsabile del procedimento amm.vo. DIRITTI DELL'INTERESSATO: l'interessato ha il diritto di conoscere, cancellare, rettificare, integrare, opporsi al trattamento dei dati personali, nonché di esercitare gli altri diritti riconosciuti dall'art. 7 del D. Lgs. 196/2003. Il sottoscritto, con riferimento alla presente domanda dichiara di aver ricevuto l'informativa di cui all'art. 13 del D. Lgs. 196/2003. Paternò / / F I R M A

3 MODELLO 2 l sottoscritt Cognome e nome AL CAPO UN ITÀ OPERATIVA SERVIZI SOCIALI PATERNÒ Codice fiscale Luogo di nascita Prov. data di nascita / / Residente a Paternò Prov. Catania recapito telefonico Indirizzo N. sotto la propria responsabilità DICHIARA a) che nel proprio nucleo familiare è presente e convivente per vincolo di parentela, filiazione o affinità il sig./sig.ra, anziano/a che ha compiuto settantacinque anni e in condizioni di non autosufficienza, cui vengono assicurate prestazioni di assistenza ed aiuto personale; b) che il proprio nucleo familiare è residente in Sicilia da almeno un anno alla data di presentazione della domanda; c) che il suddetto soggetto anziano è stato riconosciuto disabile ovvero che lo stesso è invalido al 100%; d) che il proprio nucleo familiare nella totalità dei suoi componenti, ai sensi delle disposizioni riportate dal decreto legislativo n. 109/98 e regolamenti attuativi, con particolare riferimento ai componenti la famiglia anagrafica ed ai soggetti a carico IRPEF come disposto dall art. 1 D. P. C. M. 4 aprile 2001, n. 242, ha una condizione economica valutata con I.S.E.E. non superiore ad 7.000,00; CHIEDE la concessione dell intervento in oggetto indicato nella forma di: - buono di servizio: per l acquisto di prestazioni professionali presso organismi no profit iscritti all albo regionale delle istituzioni socio-assistenziali di cui all art. 26 della legge regionale n. 22/86, nelle sezioni anziani e/o inabili per la tipologia di servizio assistenza domiciliare. A tal fine lo/a scrivente allega alla presente: - fotocopia del proprio documento di riconoscimento in corso di validità, ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445/2000;

4 - fotocopia del documento di riconoscimento del soggetto anziano a cui è rivolto il beneficio; - attestato I. S. E. E. dell intero nucleo familiare in corso di validità; - certificazione attestante la disabilità grave o in alternativa verbale della commissione invalidi civili, attestante l invalidità civile al 100%. prestazioni di assistenza e di aiuto personale....l... sottoscritto/a dichiara di essere consapevole delle responsabilità e delle conseguenze di natura civile e penale previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 ed è consapevole, altresì, che qualora si accerti la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni decadrà dal beneficio in oggetto. Le informazioni relative all attuazione dell intervento verranno richieste direttamente all ufficio comunale responsabile della gestione dell intervento. Paternò lì, Firma del richiedente...l... sottoscritto/a familiare si impegna a garantire al soggetto anziano prestazioni di assistenza e di aiuto personale. Firma del familiare La firma in calce non deve essere autenticata INFORMAZIONI RELATIVE ALLA RACCOLTA DEI DATI PERSONALI (D. Lgs. 196/2003) FINALITA' DELLA RACCOLTA: si informa che la raccolta dei dati personali persegue finalità istituzionali e riguarda adempimenti di legge, di regolamento o contrattuali. MODALITA' E LOGICA DEL TRATTAMENTO: il trattamento dei dati avviene tramite l'inserimento in banche dati automatizzate e l'aggiornamento di archivi cartacei. Le informazioni raccolte in tal modo possono essere aggregate, incrociate ed utilizzate cumulativamente. OBBLIGO DI COMUNICAZIONE: la comunicazione dei dati è necessaria al fine dello svolgimento del procedimento amministrativo. COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE: la comunicazione è il dare conoscenza dei dati personali a soggetti determinati diversi dall'interessato. I dati personali possono essere comunicati ad enti pubblici sulla base di norme di legge o di regolamento o, comunque, per l'esercizio di attività istituzionali. In particolare, per l'estinzione dei mandati di pagamento, essi saranno resi noti da parte dell'ufficio competente a riceverli all'istituto di credito gestore del servizio Tesoreria. La comunicazione di dati personali può avvenire solo se prevista da norme di legge o di regolamento per l'esercizio del diritto di accesso. La diffusione è il dare conoscenza dei dati personali ad un numero indeterminato di persone. La diffusione dei dati avverrà tramite mandati di pagamento appositamente predisposti. TITOLARE DEI DATI: titolare dei dati è l'amministrazione Comunale di Paternò, con sede in Paternò Parco del Sole - Zona Ardizzone Responsabile: Capo Unità Operativa dell'istituzione e/o Responsabile del procedimento amm.vo. DIRITTI DELL'INTERESSATO: l'interessato ha il diritto di conoscere, cancellare, rettificare, integrare, opporsi al trattamento dei dati personali, nonché di esercitare gli altri diritti riconosciuti dall'art. 7 del D. Lgs. 196/2003. Il sottoscritto, con riferimento alla presente domanda dichiara di aver ricevuto l'informativa di cui all'art. 13 del D. Lgs. 196/2003. Paternò / / F I R M A

5 MODELLO 3 l sottoscritt Cognome e nome AL CAPO UN ITÀ OPERATIVA SERVIZI SOCIALI PATERNÒ Codice fiscale Luogo di nascita Prov. data di nascita / / Residente a Paternò Prov. Catania recapito telefonico Indirizzo N. sotto la propria responsabilità DICHIARA a) di essere legato per vincolo di parentela, filiazione o affinità (specificare) al sig./sig.ra, anziano/a che ha compiuto settantacinque anni e in condizioni di non autosufficienza, cui vengono assicurate prestazioni di assistenza ed aiuto personale; b) di risiedere nello stesso comune dell anziano di cui sopra; c) di essere residente in Sicilia da almeno un anno alla data di presentazione della domanda; d) che il suddetto soggetto anziano è stato riconosciuto disabile ovvero che lo stesso è invalido al 100%; e) che il suddetto anziano ha una condizione economica valutata con I. S. E. E. non superiore ad 7.000,00; CHIEDE la concessione dell intervento in oggetto indicato nella forma di: - buono di servizio: per l acquisto di prestazioni professionali presso organismi no profit iscritti all albo regionale delle istituzioni socio-assistenziali di cui all art. 26 della legge regionale n. 22/86, nelle sezioni anziani e/o inabili per la tipologia di servizio assistenza domiciliare. A tal fine lo/a scrivente allega alla presente: - fotocopia del proprio documento di riconoscimento in corso di validità, ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445/2000; - fotocopia del documento di riconoscimento del soggetto anziano a cui è rivolto il beneficio;

6 - attestato I.S.E.E. dell intero nucleo familiare in corso di validità; - certificazione attestante la disabilità grave o in alternativa verbale della commissione invalidi civili, attestante l invalidità civile al 100%....l... sottoscritto/a si impegna a garantire al soggetto anziano prestazioni di assistenza e di aiuto personale....l... sottoscritto/a dichiara di essere consapevole delle responsabilità e delle conseguenze di natura civile e penale previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 ed è consapevole, altresì, che qualora si accerti la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni decadrà dal beneficio in oggetto. Le informazioni relative all attuazione dell intervento verranno richieste direttamente all ufficio comunale responsabile della gestione dell intervento. Paternò lì, Firma del richiedente...l... sottoscritto/a familiare si impegna a garantire al soggetto anziano prestazioni di assistenza e di aiuto personale. Firma del familiare La firma in calce non deve essere autenticata INFORMAZIONI RELATIVE ALLA RACCOLTA DEI DATI PERSONALI (D. Lgs. 196/2003) FINALITA' DELLA RACCOLTA: si informa che la raccolta dei dati personali persegue finalità istituzionali e riguarda adempimenti di legge, di regolamento o contrattuali. MODALITA' E LOGICA DEL TRATTAMENTO: il trattamento dei dati avviene tramite l'inserimento in banche dati automatizzate e l'aggiornamento di archivi cartacei. Le informazioni raccolte in tal modo possono essere aggregate, incrociate ed utilizzate cumulativamente. OBBLIGO DI COMUNICAZIONE: la comunicazione dei dati è necessaria al fine dello svolgimento del procedimento amministrativo. COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE: la comunicazione è il dare conoscenza dei dati personali a soggetti determinati diversi dall'interessato. I dati personali possono essere comunicati ad enti pubblici sulla base di norme di legge o di regolamento o, comunque, per l'esercizio di attività istituzionali. In particolare, per l'estinzione dei mandati di pagamento, essi saranno resi noti da parte dell'ufficio competente a riceverli all'istituto di credito gestore del servizio Tesoreria. La comunicazione di dati personali può avvenire solo se prevista da norme di legge o di regolamento per l'esercizio del diritto di accesso. La diffusione è il dare conoscenza dei dati personali ad un numero indeterminato di persone. La diffusione dei dati avverrà tramite mandati di pagamento appositamente predisposti. TITOLARE DEI DATI: titolare dei dati è l'amministrazione Comunale di Paternò, con sede in Paternò Parco del Sole - Zona Ardizzone Responsabile: Capo Unità Operativa dell'istituzione e/o Responsabile del procedimento amm.vo. DIRITTI DELL'INTERESSATO: l'interessato ha il diritto di conoscere, cancellare, rettificare, integrare, opporsi al trattamento dei dati personali, nonché di esercitare gli altri diritti riconosciuti dall'art. 7 del D. Lgs. 196/2003. Il sottoscritto, con riferimento alla presente domanda dichiara di aver ricevuto l'informativa di cui all'art. 13 del D. Lgs. 196/2003. Paternò / / F I R M A