All Amministrazione Comunale di Civita Castellana

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1 PROTOCOLLO Al 06/06/2014 All Amministrazione Comunale di Civita Castellana OGGETTO: Richiesta di intervento economico. Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente a in Via Codice Fiscale Tel. C H I E D E Per sé e per i componenti il proprio nucleo familiare il seguente intervento economico (Art. 25): Pagamento utenze di Pagamento affitto di Sfratto: morosità Spese sanitarie di Acquisto generi alimentari di Spese funerarie di Pagamento rata finanziamento di Pagamenti straordinari relativi a pari ad pari ad Altro pari ad Cause del disagio economico: Situazione lavorativa Situazione familiare Situazione abitativa Situazione sanitaria Note Consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, falsa o comunque contenente dati non corrispondenti al vero (di cui all art. 76 DPR 445/2000) e della decadenza dei benefici previsti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 DPR 445/2000); A conoscenza che le amministrazioni che ricevono la presente sono tenute ad effettuare idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive (art. 71 DPR 445/200)

2 DICHIARA di essere in possesso del seguente documento di riconoscimento N. rilasciato da in data di essere: cittadino italiano, residente nel Comune di Civita Castellana da almeno un anno risultante dai registri anagrafici; domiciliato, o temporaneamente presente, nel Comune di Civita Castellana; cittadino di Stati appartenenti all Unione Europea in possesso dell attestazione di regolarità del soggiorno rilasciata dal Comune di in data residente nel Comune di Civita Castellana da almeno un anno risultante dai registri anagrafici; cittadino di Stati non appartenenti all Unione Europea in possesso di residenza nel Comune di Civita Castellana da almeno un anno risultante dai registri anagrafici : di permesso di soggiorno N. rilasciato dalla Questura di in data con validità ; di carta di soggiorno N. rilasciata dalla Questura di in data con validità ; di essere persona disabile con: di aver usufruito dei vantaggi o benefici economici indiretti dovuti all utilizzo gratuito o a tariffe agevolate di servizi, come di seguito indicato (Art.24 R.C.): bonus gas: utenza n intestata ; bonus energia elettrica: utenza n intestata ; agevolazione trasporto pubblico locale (carta d argento) n ; agevolazione trasporto pubblico; riduzione esenzione Tares per l anno 2013, domanda presentata il prot. n. ; ; Di essere: regolarmente coniugato/a: convivente: separato: figli minori n. maggiori n. sentenza del Tribunale di separato di fatto: divorziato: sentenza del Tribunale di stato libero: vedovo/a: 2

3 A. Che la composizione del proprio nucleo familiare e la situazione dei singoli componenti è la seguente: N COGNOME E NOME DATA NASCITA LUOGO NASCITA GRADO PARENTELA CONDIZIONE OCCUPAZIONALE 1 DICHIARANTE B. 1 componente (il sottoscritto) si trova nella seguente condizione: Disoccupato dal senza iscrizione alle liste di disponibilità del Centro per l Impiego e gode di redditi come di seguito indicato nel corrente anno: Che il sostentamento (quando si ha reddito zero) deriva da: Altro ; È in possesso del Cellulare n spesa mensile media È in possesso della seguente Che gli altri componenti il nucleo familiare si trovano nelle seguenti condizioni 2 componente: Disoccupato dal senza iscrizione alle liste di disponibilità del Centro per l Impiego 3

4 Persona disabile con: È in possesso del Cellulare n spesa mensile media e gode di redditi come di seguito indicato nel corrente anno: Che il sostentamento (quando si ha reddito zero) deriva da: Altro ; 3 componente: Disoccupato dal senza iscrizione alle liste di disponibilità del Centro per l Impiego Persona disabile con: È in possesso del Cellulare n spesa mensile media 4

5 e gode di redditi come di seguito indicato nel corrente anno: Che il sostentamento (quando si ha reddito zero) deriva da: Altro ; 4 componente: Disoccupato dal senza iscrizione alle liste di disponibilità del Centro per l Impiego Persona disabile con: È in possesso del Cellulare n spesa mensile media e gode di redditi come di seguito indicato nel corrente anno: 5

6 Che il sostentamento (quando si ha reddito zero) deriva da: Altro ; 5 componente: Disoccupato dal senza iscrizione alle liste di disponibilità del Centro per l Impiego Persona disabile con: È in possesso del Cellulare n spesa mensile media e gode di redditi come di seguito indicato nel corrente anno: Che il sostentamento (quando si ha reddito zero) deriva da: Altro ; 6 componente: 6

7 Disoccupato dal senza iscrizione alle liste di disponibilità del Centro per l Impiego Persona disabile con: È in possesso del Cellulare n spesa mensile media e gode di redditi come di seguito indicato nel corrente anno: Che il sostentamento (quando si ha reddito zero) deriva da: Altro ; SITUAZIONE REDDITUALE ISEE RELATIVO ALL ANNO PRECEDENTE (ANNO 2013): Descrizione Indicatore della situazione economica equivalente (ISEE) di tutto il nucleo familiare in corso di validità, non superiore ad 7.500,00. Importo annuo RIEPILOGO REDDITI ANNO CORRENTE: 1 Componente Nucleo redditi percepiti 2 Componente Nucleo redditi percepiti 3 Componente Nucleo redditi percepiti 4 Componente Nucleo redditi percepiti 5 Componente Nucleo redditi percepiti 6 Componente Nucleo redditi percepiti 7

8 C. che le spese sostenute in riferimento alla propria situazione alloggiativa sono le seguenti: SITUAZIONE ABITATIVA: di proprietà senza mutuo con mutuo stipulato in data con l Istituto di Credito Rata mensile di Durata In regola con i pagamenti delle rate: SI NO importo arretrato da pagare in affitto con canone mensile di : senza contratto con regolare contratto registrato in data presso Proprietario immobile: In regola con i pagamenti delle rate: SI NO importo arretrato da pagare di avere in corso una procedura di intimazione di sfratto sfratto esecutivo: importo arretrato da pagare in usufrutto comodato Proprietario Altro Spese condominiali mensili N Telefono fisso abitazione: con connessione Internet senza connessione Internet D. UTENZE: in regola: SI oppure NO Se in regola, barrare la casella SI Allegare ultima bolletta pagata Se non in regola, barrare la casella NO Documentare l importo da pagare Elettricità SI NO Importo arretrato da pagare Gas SI NO Importo arretrato da pagare Telefono SI NO Importo arretrato da pagare Acqua SI NO Importo arretrato da pagare Tares SI NO Importo arretrato da pagare Altro SI NO Importo arretrato da pagare Altro SI NO Importo arretrato da pagare E. Altri tipi di finanziamenti richiesti: Motivazione Data stipula Data scadenza Durata Istituto di Credito Rata mensile Arretrato F. di essere proprietario /utilizzatore dei seguenti beni: 8

9 AUTOVEICOLI Proprietario Tipologia Marca e modello - Targa Anno imm. cilindrata Alimentazione a benzina Alimentazione a benzina Alimentazione a gasolio ALTRI MEZZI DI TRASPORTO Proprietario Tipologia Marca e modello - Targa Camper, Autocaravan e Roulottes Motocicli PRENDE ATTO Anno imm. cilindrata 1) che il possesso dei requisiti non costituisce il sorgere di alcun diritto, dovendo comunque l equipe di valutazione effettuare una completa istruttoria ( art. 26 R.C.) 2) che l erogazione è subordinata alla disponibilità delle risorse dell Ente ( art. 22 R. C.) 3) che la tipologia delle prestazioni è la seguente: Contributi economici continuativi, contributi economici temporanei, contributi economici straordinari e buoni spesa ( art. 30 R. C) 4) che l erogazione del contributo è subordinato al rispetto del contratto sociale ( art. 28 R.C.) Si allegano alla domanda i seguenti documenti (obbligatori): Dichiarazione e attestazione ISEE anno 2013 Contratto affitto (obbligatorio se in affitto) Piano di ammortamento del mutuo (qualora contratto) Provvedimento sfratto (qualora ricorra la casistica) Fotocopia ultima ricevuta di affitto pagata (qualora contratto) Fotocopia ultima ricevuta mutuo pagato (qualora contratto) Fotocopia ultima bolletta pagata di: Energia elettrica Gas Telefono Acqua Tares 9

10 Si allegano inoltre alla domanda i seguenti giustificativi: Fotocopia delle ultime bollette da pagare di: Energia elettrica Gas Telefono Acqua Tares Civita Castellana, lì (Firma del dichiarante) INFORMAZIONI RELATIVE ALLA RACCOLTA DEI DATI PERSONALI (D. Lgs. 196/2003) Finalità della raccolta: La presente raccolta di dati persegue finalità istituzionali e riguarda adempimenti di legge e di regolamento. Tale raccolta è finalizzata all erogazione di benefici economici a soggetti in difficoltà. Modalità del trattamento: Il trattamento di tali dati avviene tramite l inserimento in banche dati autorizzate e/o l aggiornamento di archivi cartacei. Le informazioni in tal modo raccolte possono essere aggregate, incrociate ed utilizzate cumulativamente. Obbligo di comunicazione: La comunicazione di tali dati è necessaria ai fini della formazione della graduatoria. Comunicazione e diffusione: La comunicazione e la diffusione di tali dati avverrà sulla base di norme di legge e di regolamento e comunque per l esercizio di attività istituzionali. Titolare dei dati: Titolare dei dati è l Amministrazione Comunale di Civita Castellana nella persona del Responsabile dei Servizi Sociali Latini Giuliano. Diritti dell interessato: L interessato ha il diritto di conoscere, rettificare, integrare, opporsi al trattamento dei dati personali, nonché di esercitare gli altri diritti previsti dal D.Lgs. 196/2003. IL DICHIARANTE FIRMA.. DELEGA CHIEDE (qualora le condizioni lo richiedano) Di delegare il/la Sig./Sig.ra nata/o a il residente a Via recapito telefonico C.F. in qualità di per la riscossione del contributo erogato. Si allega copia del documento di riconoscimento del delegato. Firma del delegante 10

11 RISERVATO ALL UFFICIO COMPILATORE: ASSISTENTE SOCIALE DI RIFERIMENTO PER EVENTUALI SITUAZIONI PREGRESSE: NOTE: RISERVATO AL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO VERIFICA ANAGRAFICA DELLE UTENZE CON I COMPONENTI DEL NUCLEO FAMILIARE: SI NO Verificare l anagrafica del nominativo a cui sono intestate le utenze Richiedere eventualmente nuovo ISEE (vedi art. 3 del Regolamento Comunale ISEE) COMPILATORE: DATA ASSEGNAZIONE ASSISTENTE SOCIALE: DATA ASSEGNAZIONE Civita Castellana, IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO Giovanna Finesi 11