DOMANDA DI CONTRIBUTO ANNO 2009

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1 ALLEGATOC alla Dgr n del 05 maggio 2009 pag. 1/11 L.R. 5 aprile 1993, n. 12 "Norme in materia di sport e tempo libero" DOMANDA DI CONTRIBUTO ANNO 2009 Art. 2 - Lett. "H" concorrere alla realizzazione, ampliamento e miglioramento di impianti sportivi e ricreativi, compresa l'impiantistica sportiva scolastica e l adeguamento delle strutture degli impianti sportivi alle necessità poste dalla pratica sportiva delle persone con disabilità Soggetti Destinatari Associazioni e Società Sportive Comitati Organizzatori Enti morali ed Enti di culto Enti di Promozione Sportiva Rappresentanza regionale EPS Comitati provinciali EPS Tutti i soggetti richiedenti, ad eccezione delle ONLUS, devono apporre alla domanda di contributo una marca da bollo da. 14,62

2 ALLEGATOC alla Dgr n del 05 maggio 2009 pag. 2/11 Marca da bollo (Esclusi ONLUS) REGIONE DEL VENETO Direzione Lavori Pubblici Servizio Sport Palazzo Sceriman Cannaregio, VENEZIA VE Il sottoscritto In qualità di dell'ente Con sede presso Via N. Comune di Provincia di C.A.P. Tel. Fax Codice fiscale dell'ente Partita I.V.A. dell'ente Affiliazione (solo per le associazioni sportive): F.S.N.* E.P.S.* Specificare quale: Numero iscrizione al Registro CONI delle Società Sportive (solo per le società e le associazioni) C H I E D E L ammissione al piano di ripartizione dei contributi previsti dalla Legge Regionale 12/1993, articolo 2, lettera, di n. iniziative programmate per l anno. A tal fine allega, per ciascuna iniziativa, la seguente documentazione: 1. Relazione (QUADRI REL/h - h1- h2 - h3 e QUADRO INFORMAZIONI SPECIFICHE H ) 2. Preventivo di spesa (QUADRO PREV) 3. Stampa complesso (vedasi quadro informazioni specifiche 4. Permesso di costruire o Dichiarazione di Inizio Attività E ammessa l integrazione dei documenti sopra indicati entro il termine tassativo di 30 giorni dalla scadenza del bando, su iniziativa di chi ha formulato l istanza. ATTENZIONE: importo massimo di spesa ammissibile Euro ,00 Dichiara che l Ente rappresentato ha non acquisito la qualifica di O.N.L.U.S. (D.Lgs. 460/97). Consenso ai sensi della Legge 675/96 In esecuzione dell art. 11 della Legge 675/96 Tutela delle persone e degli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali si fornisce il consenso al trattamento dei dati relativi all Ente da parte della Regione Veneto al fine di ottemperare agli obblighi previsti dalla L.R. 12/93. * F.S.N.: Federazione Sportiva Nazionale * E.P.S.: Ente di Promozione Sportiva

3 ALLEGATOC alla Dgr n del 05 maggio 2009 pag. 3/11 RELAZIONE QUADRO REL/h DENOMINAZIONE DELL ENTE INTERVENTO DENOMINAZIONE OBIETTIVI MODALITA DI ATTUAZIONE TEMPI DI REALIZZAZIONE DESTINATARI (Indicare il numero) 1=Scuole 2=Associazioni sportive 3=Altri (specificare) TIPOLOGIA DI IMPIANTO (es. campo calcio, palestra, tennis etc) N.B. NON SONO AMMESSI INTER- VENTI CHE SI RIFERISCANO A PIU TIPOLOGIE (es. tennis e calcetto, calcio e atletica, piscina e palestra) O PROMISCUI (es. costruzione di nuovo impianto e completamento di impianto esistente) _TIPOLOGIA:

4 ALLEGATOC alla Dgr n del 05 maggio 2009 pag. 4/11 MOD. DOM. 12/93 IMPIANTI 2009 INFORMAZIONI SPECIFICHE PER L'AREA D'INTERVENTO "H" DENOMINAZIONE DELL ENTE INTERVENTO NOME DELL IMPIANTO INDIRIZZO COMPLETO DELL IMPIANTO TIPOLOGIA DELL INTERVENTO: Realizzazione di nuovo impianto Completamento di impianto esistente Completare la parte relativa alla tipologia di intervento che si intende realizzare: REALIZZAZIONE DI NUOVO IMPIANTO UTILIZZO DEI PROGETTI MODULARI A COSTO PROGRAMMATO REGIONE/CONI Si No DISPONIBILITÀ DELL AREA Si Titolo (specificare la natura) No Modalità di acquisizione Tempi di acquisizione Possesso di autorizzazione inizio lavori SI NO COMPLETAMENTO DI IMPIANTO ESISTENTE Scheda Complesso Sportivo oggetto della richiesta (da censimento impianti sportivi MAPGEISWEB) prelevabile da: Motore di ricerca Impianti sportivi del Veneto Possesso di Dichiarazione Inizio Lavori D.I.A. esecutiva SI NO DISPONIBILITÀ DELL AREA Si Titolo (specificare la natura) No Modalità di acquisizione Tempi di acquisizione

5 ALLEGATOC alla Dgr n del 05 maggio 2009 pag. 5/11 QUADRO REL/h1 RELAZIONE SULLE CARATTERISTICHE TECNICO-FUNZIONALI DELL INTERVENTO DENOMINAZIONE DELL ENTE INTERVENTO NOME DELL IMPIANTO INDIRIZZO COMPLETO DELL IMPIANTO

6 ALLEGATOC alla Dgr n del 05 maggio 2009 pag. 6/11 QUADRO REL/h2 RELAZIONE SULLA COERENZA DELLA LOCALIZZAZIONE DELL INTERVENTO CON GLI STRUMENTI URBANISTICI VIGENTI DENOMINAZIONE DELL ENTE INTERVENTO NOME DELL IMPIANTO INDIRIZZO COMPLETO DELL IMPIANTO

7 ALLEGATOC alla Dgr n del 05 maggio 2009 pag. 7/11 QUADRO REL/h3 RELAZIONE SULLA DOTAZIONE IMPIANTISTICA SPORTIVA DELL AREA TERRITORIALE CONTERMINE DENOMINAZIONE DELL ENTE INTERVENTO NOME DELL IMPIANTO INDIRIZZO COMPLETO DELL IMPIANTO

8 ALLEGATOC alla Dgr n del 05 maggio 2009 pag. 8/11 PREVENTIVO QUADRO PREV DENOMINAZIONE DELL ENTE INTERVENTO NOME DELL IMPIANTO INDIRIZZO COMPLETO DELL IMPIANTO PREVENTIVO DI SPESA (Non saranno ammesse le spese relative agli oneri di progettazione che verranno perciò estrapolate) 1. Spesa complessiva lavori (spese edili, idrauliche, ecc.) 2. Oneri fiscali 3. Opere in economia 4. Acquisto area 5. Sistemazione area _ 6. Sistemazione Sede Totale MEZZI DI FINANZIAMENTO Totale

9 ALLEGATOC alla Dgr n del 05 maggio 2009 pag. 9/11 QUADRO ASS (compilare solo per le Associazioni e Società Sportive) DICHIARAZIONE CHE LE ASSOCIAZIONI DISCIPLINATE DAGLI ART. 36 C.C. DEVONO PRODURRE IN ALLEGATO ALLA DOMANDA AI FINI DELL AMMISSIONE A CONTRIBUTO Il sottoscritto dell'ente Con sede presso Via N. Comune di Provincia di C.A.P. Tel. Fax Codice Fiscale dell'ente Partita I.V.A. dell'ente In nome e per conto dell Ente che rappresenta, D I C H I A R A 1) che l associazione è stata costituita in data / / come emerge dall atto costitutivo redatto secondo 2) quanto disposto dalle norme del C.C. in materia e che la stessa opera ininterrottamente dal / / 3) che lo statuto dell associazione prevede: a) all art. che le attività sportive, ricreative e motorie rientrano tra le proprie finalità associative; b) all art. che l associazione non ha fini di lucro; c) all art. che gli organi di direzione e controllo sono eletti democraticamente; 4) che l atto costitutivo e lo statuto dell associazione sono agli atti e a disposizione; 5) che l Iva costituisce costo a carico del beneficiario (1) che l Iva non costituisce costo a carico del beneficiario (1) 6) che le spese per la realizzazione dell intervento saranno direttamente a carico del beneficiario. In fede Timbro e Firma (1) Nel caso non risulti evidente, per errore di barratura, la scelta operata, si intende che l iva costituisce costo a carico del beneficiario

10 ALLEGATOC alla Dgr n del 05 maggio 2009 pag. 10/11 QUADRO COM (compilare solo in caso di costituzione di comitati organizzatori) DICHIARAZIONE CHE I COMITATI ORGANIZZATORI PREVISTI DAGLI ARTT. 39 E SEGUENTI DEL C.C. DEVONO PRODURRE IN ALLEGATO ALLA DOMANDA AI FINI DELL AMMISSIONE A CONTRIBUTO Il sottoscritto in qualità di Presidente e Legale Rappresentante del Comitato Organizzatore Con sede presso Via N. Comune di Provincia di C.A.P. Tel. Fax Codice Fiscale del Comitato Partita I.V.A. del Comitato In nome e per conto dell entità che rappresenta, D I C H I A R A 1) che il Comitato è stato costituito in data / / promosso da (indicare l ente o gli enti promotori ai sensi art. 3, comma 1, lett. b, L.R. 12/93 ) e composto dai seguenti soggetti (ai sensi art. 3, comma 1, lett. b, L.R. 12/93): 2) che le finalità perseguite sono le seguenti: 3) che l Iva costituisce costo a carico del beneficiario (1) che l Iva non costituisce costo a carico del beneficiario (1) 4) che le spese per la realizzazione dell intervento saranno direttamente a carico del beneficiario. In fede Data / / Timbro e Firma (1) Nel caso non risulti evidente, per errore di barratura, la scelta operata, si intende che l iva costituisce costo a carico del beneficiario QUADRO MOR (compilare solo se trattasi di enti morali e di culto)

11 ALLEGATOC alla Dgr n del 05 maggio 2009 pag. 11/11 DICHIARAZIONE CHE GLI ENTI MORALI E DI CULTO DEVONO PRODURRE IN ALLEGATO ALLA DOMANDA AI FINI DELL AMMISSIONE A CONTRIBUTO Il sottoscritto in qualità di Legale Rappresentante dell'ente Con sede presso Via N. Comune di Provincia di C.A.P. Tel. Fax Codice Fiscale dell'ente Partita I.V.A. dell'ente In nome e per conto dell Ente che rappresenta, D I C H I A R A 1) lo stesso è Ente con personalità giuridica riconosciuta con Atto N. (specificare tipo e numero) (Morale di Culto) rilasciato da in data / / ; 2) che l Ente persegue senza scopo di lucro finalità motorie ricreative e sportive. 3) che l Iva costituisce costo a carico del beneficiario (1) che l Iva non costituisce costo a carico del beneficiario (1) 4) che le spese per la realizzazione dell intervento saranno direttamente a carico del beneficiario. In fede Data / / Timbro e Firma (1) Nel caso non risulti evidente, per errore di barratura, la scelta operata, si intende che l iva costituisce costo a carico del beneficiario