RICHIESTA ANALISI PATERNITÁ CANE. DATI PROPRIETARIO o RAGIONE SOCIALE DATI VETERINARIO PRELEVATORE DATI GENITORI
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- Lucrezia Grandi
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1 Pagina 1 di 5 Data ricevimento: N pacchetto: Scadenza: Firma accertatore: RDP N Fattura n : Inviata il: Saldo: COGNOME E NOME: DATI PROPRIETARIO o RAGIONE SOCIALE VIA: CAP: CITTA': Prov.: P. IVA / COD. FISCALE: TEL: DESIDERO RICEVERE I RISULTATI TRAMITE: Posta ordinaria (4 aggiuntivi) DATI VETERINARIO PRELEVATORE COGNOME E NOME: VIA: CAP: CITTA': Prov.: P. IVA / COD. FISCALE: TEL: FAX: N CAMPIONI PRELEVATI: SANGUE TAMPONE BOCCALE VET KARD ALTRO... ALLEVATORE: RICHIESTA ENCI (*) RICHIESTA PRIVATA (*) SE DISPONIBILE, ALLEGARE COPIA DELLA RICHIESTA DI PATERNITA' ENCI AL PRESENTE MODULO DATI GENITORI RAZZA: NOME PADRE: SOGGETTO ESTERO: NOME MADRE:
2 Pagina 2 di 5 DATI CUCCIOLI CUCCIOLO 1 NOME: SOGGETTO ESTERO: CUCCIOLO 2 NOME: SOGGETTO ESTERO: CUCCIOLO 3 NOME: SOGGETTO ESTERO: CUCCIOLO 4 NOME: SOGGETTO ESTERO: CUCCIOLO 5 NOME:
3 Pagina 3 di 5 SOGGETTO ESTERO:
4 Pagina 4 di 5 CUCCIOLO 6 NOME: DATI CUCCIOLI CUCCIOLO 7 NOME: CUCCIOLO 8 NOME: CUCCIOLO 9 NOME: CUCCIOLO 10 NOME:
5 Pagina 5 di 5 Indirizzo del laboratorio dove inviare i campioni biologici: NGB Genetics srl, Via R. Grieco 5/1a, Bologna. Per informazioni telefonare al numero dal Lunedì al Venerdì, oppure inviare una ad: analisi@ngbgenetics.com Dichiaro che: Il prelievo del campione biologico è stato eseguito seguendo le istruzioni, scaricabili all indirizzo web: Le informazioni riportate sono corrette. LUOGO E DATA DEL PRELIEVO:... IL PROPRIETARIO IL VETERINARIO PRELEVATORE FIRMA... FIRMA... NGB Genetics tratta i dati personali in ottemperanza al D.Lgs. 196/2003, "Codice in materia di protezione dei dati personali". L informativa è consultabile al seguente indirizzo: ISTRUZIONI PER IL PAGAMENTO IMPORTANTE: IL PAGAMENTO VA EFFETTUATO IN ANTICIPO. ALLEGARE LA COPIA DEL BOLLETTINO O DEL BONIFICO ALLA PRESENTE RICHIESTA. Il pagamento può essere effettuato sul ccp intestato ad NGB Genetics srl, causale: analisi cani + Cognome, utilizzando le seguenti modalità: Bonifico bancario, alle seguenti coordinate bancarie IBAN: IT03E Bollettino postale sul ccp n : Postagiro sul ccp n
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