RICHIESTA DI ADESIONE AL FONDO SANITARIO INDIVIDUALE O PER IL NUCLEO FAMILIARE

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1 Spettabile SANI-FONDS Fondo Sanitario Integrativo Provinciale Via di Mezzo ai Piani BOLZANO CF RICHIESTA DI ADESIONE AL FONDO SANITARIO INDIVIDUALE O PER IL NUCLEO FAMILIARE IO SOTTOSCRITTO/A Nome: Indirizzo di residenza CAP Comune di residenza Prov ( ) Nazione Recapito telefonico : MESE DI ISCRIZIONE AL FONDO: IN QUALITA DI TITOLARE DELLA DITTA P.IVA/ CF con sede in via nr. Recapito telefonico : IN QUALITA DI DIPENDENTE DELLA DITTA P.IVA/ CF con sede in via nr. Recapito telefonico : DICHIARO: di aver preso visione dello Statuto e del Regolamento Interno di Sani-Fonds e di accettare le condizioni ivi previste; CHIEDO ADESIONE INDIVIDUALE : chiedo la mia iscrizione a Sani-Fonds (opzione valida solo se si riveste la qualifica di titolare d azienda) ADESIONE NUCLEO FAMILIARE: chiedo l iscrizione a Sani-Fonds di mé stesso e del mio nucleo familiare; a tal fine indico qui di seguito i riferimenti dei componenti il mio nucleo familiare 1

2 CONIUGE Fiscalmente a carico Sì No CONVIVENTE MORE UXORIO FIGLIO/FIGLIA FIGLIO/FIGLIA F FIGLIO/FIGLIA 2

3 MI IMPEGNO: ad osservare tutte le disposizioni previste dallo Statuto e dal Regolamento di Sani-Fonds; a fornire tutti gli elementi utili per la costituzione e l'aggiornamento delle posizioni. In caso di iscrizione/adesione anche del nucleo familiare, dichiaro di essere responsabile della completezza e veridicità delle informazioni sopra fornite, ivi compresa la sussistenza dei requisiti di partecipazione richiesti e mi impegno a comunicare tempestivamente ogni variazione dei dati anagrafici dei miei familiari che risultino iscritti o aderenti al Fondo. N.B. : Sani-Fonds si riserva la facoltà di effettuare, in qualunque momento, opportune verifiche chiedendo all iscritto/aderente idonea certificazione al fine di controllare la veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese. Data compilazione: Firma del Richiedente: PREGASI ALLEGARE LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE PER I FAMILIARI A CARICO: - Per i figli maggiorenni, sia fiscalmente a carico e non, con eta superiore ai 26 anni se iscritti all universita, allegare l attestato di iscrizione (si precisa che la copertura assicurativa si estende ai figli con eta superiore ai 26 anni che siano iscritti al Fondo almeno a partire dal compimento dei 25 anni di eta ); - Per i figli maggiorenni fiscalmente a carico con invalidita permanente non inferiore ai due terzi, allegare idonea documentazione (si precisa che in questo caso non sono previsti limiti di eta ); Il modulo compilato e da inviarsi a Sani-Fonds. Le coordinate bancarie su cui effettuare il versamento dell importo sono le seguenti: BANCA: Cassa di Risparmio IBAN: IT45E Prima di effettuare il versamento, si prega di contattare Sani-Fonds ai seguenti recapiti: via info@sani-fonds.it sani-fonds@secure-pec.it telefonicamente: presso la sede: Via di Mezzo ai Piani Bolzano 3

4 Informativa sulla privacy servizi Sportello Sani-Fonds Informativa al sensi dell'art. 13 del D.Lgs. n. 196/03 - Codice in materia di protezione dei dati personali a) Trattamento dei dati personali per finalità di fornitura di prestazioni di assistenza sanitaria integrativa erogate tramite coperture assicurative di terzi1 AI fine di fornire ai dipendenti delle imprese aderenti al Fondo sanitario denominato SANI-FONDS (di seguito il Fondo ) la copertura sanitaria offerta alle condizioni previste dal Regolamento, il Fondo ha la necessità di disporre di dati personali che riguardano tali imprese (di seguito i Datori di Lavoro ) nonché i relativi titolari e i loro dipendenti e relativi familiari (di seguito i Beneficiari ) ed i loro consulenti del lavoro (di seguito i Consulenti del Lavoro ); i Datori di Lavoro, i Beneficiari ed i Consulenti del Lavoro sono collettivamente definiti gli Interessati. Tali dati sono ancora da acquisire, e ci debbono essere forniti direttamente dall Interessato oppure da terzi nell ambito della gestione dei servizi offerti dal Fondo, oppure sono già stati acquisiti dal Fondo, e forniti dall Interessato o da altri soggetti 2 ; il Fondo tratterà tali dati nel quadro delle finalità di fornitura della copertura sanitaria integrativa in conformità al proprio Regolamento. Il trattamento dei dati personali degli Interessati è strettamente inerente alla fornitura dei suddetti servizi e/o prestazioni da parte del Fondo. Verrà altresì richiesto ai Beneficiari il consenso all eventuale trattamento, da parte del Fondo, di loro dati sensibili (dati sanitari) ove necessario e strettamente inerente alla fornitura del servizi e/o delle prestazioni citate, nei limiti già autorizzati con provvedimento di carattere generale rilasciato dal Garante per la protezione dei dati personali. Rivolgendosi ad uno sportello del servizio Sportello Sani-Fonds gestito per conto del Fondo dalle organizzazioni sindacali aderenti, per la predisposizione e/o trasmissione delle richieste di rimborso che il Beneficiario debba indirizzare alle compagnie assicurative convenzionate con il Fondo, il Beneficiario dovrà prestare il proprio consenso al trattamento dei dati sensibili che vengano comunicati in sede di predisposizione e/o trasmissione e/o monitoraggio delle richieste anzidette. Si precisa che il Fondo ha provveduto a designare le organizzazioni sindacali ad esso aderenti quali propri responsabili del trattamento eseguito nell ambito del servizio Sportello Sani-Fonds. Inoltre, esclusivamente per le finalità sopra indicate e sempre limitatamente a quanto di stretta competenza in relazione ai servizi erogati dal Fondo, i dati anche sensibili possono o debbono essere comunicati ad altri soggetti, del settore assicurativo o di natura pubblica che operano - in Italia o nell Unione Europea come autonomi titolari, ove non nominati responsabili o incaricati dal Fondo 3, in parte anche in funzione meramente 1 La finalità richiede che i dati siano trattati necessariamente per: predisposizione e organizzazione delle coperture sanitarie integrative, raccolta dei contributi e verifica delle coperture date dal Fondo, erogazione dei servizi anche attraverso compagnie assicurative (che agiscono in qualità di autonomi titolari); adempimento di altri specifici obblighi di legge o contrattuali; gestione e controllo interno; attività statistiche. 2 Ad esempio: per l Interessato che sia Datore di Lavoro, le associazioni di categoria cui aderisca; per l Interessato che sia Beneficiario, il suo Datore di Lavoro; per l Interessato che sia Consulente del Lavoro, il Datore di Lavoro in favore del quale presta la propria consulenza; in generale, altri soggetti pubblici. 3 Trattasi dei seguenti soggetti: compagnie assicurative che offrono la copertura assicurativa sottostante l erogazione dei servizi; legali; periti; medici; società di servizi a cui siano affidati la gestione amministrativa e informatica dell erogazione della copertura in conformità al Regolamento 4

5 organizzativa, nonché ad altri soggetti. Precisiamo che, senza i dati richiesti dal Fondo, quest ultimo non sarà in grado di fornire al Beneficiario avente diritto le prestazioni e/o i servizi richiesti. Inoltre, ove necessario e richiesto dal Fondo, il consenso del Beneficiario al trattamento dei dati sensibili sarà un presupposto necessario per l erogazione dei servizi della copertura sanitaria integrativa. b) Trattamento dei dati personali comuni per attività di informazione e promozione commerciale Inoltre, per migliorare i nostri servizi e per informarla sulle novità e le opportunità che potrebbero essere di suo interesse, vorremmo avere l'opportunità di stabilire con Lei un contatto. Nel rispetto della normativa in materia di protezione dei dati Le chiediamo di consentirci l'utilizzo dei Suoi dati personali non sensibili, affinché possiamo: compiere analisi sulla qualità dei servizi ed iniziative dedicate alla raccolta di informazioni, con lo scopo di comprendere quali siano i bisogni ed esigenze degli Interessati, le loro opinioni sui servizi erogati dal Fondo; in questo modo potremo migliorare i nostri servizi; I dati personali non sensibili saranno utilizzati solo con modalità e procedure strettamente necessarie per effettuare le attività suddette e non verranno diffusi. Chi sono i soggetti coinvolti: le attività di comunicazione e marketing sopra descritte potranno essere realizzate dal Fondo, e/o dai suoi agenti e collaboratori anche avvalendosi di società esterne specializzate, nonché di società di servizi informatici, telematici, di archiviazione e postali cui vengono affidati compiti di natura tecnica od organizzativa. Tali soggetti terzi agiranno attenendosi alle istruzioni e alle procedure di sicurezza che il Fondo avrà definito per tutelare pienamente la sua riservatezza, in qualità di "responsabili" o di "incaricati" del trattamento dei dati degli Interessati. c) Modalità d'uso dei suoi dati personali e suoi diritti Il trattamento sarà effettuato (i) dal Fondo, quale autonomo titolare del trattamento (ii) dai responsabili di volta in volta nominati dal titolare stesso e/o (iii) dagli incaricati nominati dal titolare e/o dal responsabile. Il trattamento dei dati avverrà con procedure idonee a tutelarne la riservatezza e consisterà nella loro raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, interrogazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione, distruzione degli stessi comprese la combinazione di due o più delle attività suddette. I dati degli Interessati saranno trattati manualmente, e su supporto cartaceo, e/o con strumenti informatici e telematici e conservati con predisposizione di idonee misure sicurezza conformemente a quanto disposto dal D.Lgs. 196/2003, al fine di ridurre i rischi di distruzione o perdita, anche accidentale, dei dati, di accesso non autorizzato, o di trattamento non consentito o non conforme alle finalità della raccolta. Le misure di sicurezza saranno adeguate nel tempo in conformità alla legge e alla evoluzione tecnica del settore. Ai responsabili e agli incaricati designati dal Fondo per il trattamento saranno impartite adeguate istruzioni operative, con particolare riferimento all adozione delle misure minime di sicurezza, al fine di poter garantire del Fondo; società di servizi Informatici e telematici o di archiviazione; società di servizi postali (per trasmissione, imbustamento, trasporto e smistamento delle comunicazioni alla clientela); società di revisione e di consulenza; società di Informazione commerciale per rischi finanziari; società di recupero crediti; altri soggetti o banche dati nel confronti dei quali la comunicazione dei dati è obbligatoria. L'elenco di tutti i predetti soggetti è costantemente aggiornato e può essere conosciuto su richiesta oppure consultando il sito Internet 5

6 la riservatezza e la sicurezza dei dati. I dati personali degli Interessati non saranno comunque diffusi. d) Diritti dell interessato Ai sensi dell art. 7 del D.Lgs. 196/2003, sono riconosciuti a ciascun Interessato i seguenti diritti: ottenere la conferma dell'esistenza o meno dei suoi dati personali, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile, con l'indicazione dell'origine dei dati personali; conoscere le finalità e modalità del trattamento, la logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici, gli estremi identificativi del titolare e dei responsabili, dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati. ottenere l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando l Interessato vi abbia interesse, l'integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non sia necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati, l'attestazione che le predette operazioni siano state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. il diritto di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta, e al trattamento di dati personali che Lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Responsabile del trattamento dei dati è Ente Bilaterale Artigianato Bolzano, sede legale via Di Mezzo ai Piani, 7, Bolzano. Per l esercizio dei suoi diritti, ciascun Interessato può rivolgersi a: Ente Bilaterale Artigianato Bolzano Via Di Mezzo ai Piani, 7, Bolzano. Att.ne: Fondo Sani-Fonds Gestione Privacy nonché, quale ulteriore responsabile, all organizzazione sindacale presso la quale sia ubicato lo Sportello Sani- Fonds al quale il Beneficiario si è rivolto. Gli elenchi aggiornati dei responsabili del trattamento dei dati personali nominati dal titolare sono disponibili a richiesta dell'interessato, che dovrà essere inviata ai recapiti indicati nella presente informativa. 6

7 Modulo da restituire firmato CONSENSO DELL INTERESSATO Il sottoscritto.. dichiara di aver ricevuto completa informativa ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 ed esprime il consenso al trattamento dei propri dati qualificati come personali, con particolare riguardo a quelli cosiddetti sensibili, della citata legge, nei limiti e per le finalità precisate nell informativa. Firma.. Autorizzo inoltre Sani-Fonds ad effettuare tutti i trattamenti sopra indicati per le finalità di cui al punto b) fino a quando lo riterrà utile per l erogazione del servizio a mio favore e comunque non oltre la mia richiesta di cancellazione dalla banca dati. Data. /. /. Firma.. 7