ORGANISMO DI MEDIAZIONE FORENSE DELL ORDINE DEGLI AVVOCATI DI PADOVA

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1 ORGANISMO DI MEDIAZIONE FORENSE DELL ORDINE DEGLI AVVOCATI DI PADOVA Istituito ai sensi del D.Lgs. n. 28/2010 e D.M. n. 180/2010 con delibera del COA del 7/03/2011. Iscritto presso il registro del Ministero della Giustizia in data 15 luglio 2011 al n N Reg. Med. DOMANDA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE SEZIONE 1 PARTI DELLA CONTROVERSIA A) Il/La sottoscritto/a Nome o ragione sociale Residenza o sede legale Codice fiscale / P. IVA Cellulare (Da compilare se la parte è una persona giuridica) Nome Legale Rappresentante Indirizzo Codice fiscale (se le parti sono più di una compilare anche il Modulo 1A) Rappresentato e difeso dall Avvocato con studio in Elegge domicilio presso E B) Il/La sottoscritto/a Nome o ragione sociale Residenza o sede legale Codice fiscale / P. IVA Telefono fax Cellulare (Da compilare se la parte è una persona giuridica) Nome Legale Rappresentante Indirizzo Codice fiscale (se le parti sono più di una compilare anche il Modulo 1A) Rappresentato e difeso dall Avvocato con studio in

2 Elegge domicilio presso CHIEDONO L AVVIO DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE PER LA SEGUENTE CONTROVERSIA SEZIONE 2 MATERIA DEL CONTENDERE Barrare una delle seguenti opzioni: Condominio Diritti reali Divisione Successione ereditaria Patti di famiglia Locazione Comodato Affitto d aziende Risarcimento del danno derivante da responsabilità medica e sanitaria Risarcimento del danno derivante da diffamazione con il mezzo della stampa o con altro mezzo di pubblicità Contratti assicurativi, bancari e finanziari B) Mediazione volontaria in materia di C) Mediazione delegata dagli Uffici Giudiziari in materia di D) Mediazione obbligatoria per volontà contrattuale in materia di SEZIONE 3 - OGGETTO, RAGIONI, E VALORE DELLA PRETESA, PROPOSTA DEL NOME DEL MEDIATORE - Oggetto della domanda - Ragioni della pretesa della parte A) - Ragioni della pretesa della parte B)

3 - Valore della controversia - Si indica quale mediatore l Avv. o il/la Dr./Dr.ssa -Le parte dichiarano che all incontro di mediazione parteciperà/anno anche il/i Sig./Sigg.ri (indicare i dati identificativi di eventuali ulteriori soggetti che parteciperanno all incontro): per la parte A: per la parte B: nonché, in qualità di proprio rappresentante (indicare i dati identificativi del rappresentante): per la parte A: per la parte B:_ SEZIONE 4 ALLEGATI Documenti: copia documento d identità in corso di validità (obbligatorio) mandato alle liti con espresso conferimento del potere di conciliare e di rappresentare la parte nel procedimento di mediazione all avvocato che parteciperà alla mediazione attestazione versamento spese di avvio 48,80, Iva compresa (obbligatorio) (si ricorda che il pagamento deve avvenire con B-mat o bonifico bancario - IBAN: IT 32E intestato a Ordine degli Avvocati di Padova) con espressa indicazione, nella causale del versamento, del nome della/e parte/i istante/i e della dicitura spese avvio della procedura di mediazione. procura notarile rilasciata in favore del rappresentante che parteciperà all incontro di mediazione copia provvedimento del giudice che invita le parti a tentare la mediazione (in caso di mediazione delegata) copia del contratto contenente la clausola conciliativa una copia della domanda di mediazione (per rilascio copia conforme) e una copia della domanda di mediazione per ogni destinatario ulteriore documentazione (in triplice copia se cartacea) Luogo e data Firma Firma - I sottoscritti dichiarano: a) di avere preso visione del Regolamento dell Organismo di Mediazione Forense dell Ordine degli Avvocati di Padova, relativo al servizio di mediazione, e di accettarne espressamente il contenuto e le relative tariffe: b) di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione;

4 c) di accettare fin d ora che, per ragioni organizzative, la fissazione del primo incontro di mediazione possa slittare oltre i termini non perentori previsti dall art. 8, comma 1, del d.lgs 4 marzo 2010 n. 28 e che potrebbero non venire puntualmente rispettati i termini di cui all art. 3, comma 4, del regolamento. Luogo e data Firma Firma *** CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS.VO 196/03 SULLA TUTELA DEI DATI PERSONALI I sottoscritti, nel trasmettere i propri dati a OMF ORGANISMO DI MEDIAZIONE FORENSE DI PADOVA, acconsentono al loro trattamento da parte dello stesso Ente, per l adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti l attività di mediazione ed il servizio in merito dallo stesso forniti. Dichiarano, inoltre, di essere informati dei diritti conferiti dall art.13 del D.Lgs.vo 196/03, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui ha espressamente acconsentito, gli derivano dall art.7 del D. Lgs.vo196/03. Luogo e data Firma Firma

5 PROCURA SPECIALE Il/La/I/Le sottoscritto/a/i/e... nato/a..., residente in..., codice fiscale...; delega/delgano l'avvocato... del Foro di... a rappresentarlo/la/li/le e difenderlo/la/li/le nel procedimento di mediazione promosso, ai sensi dell'art. 5 del D.Lgs. n. 28/2010 e successive modifiche ed integrazioni, avanti all'organismo di Mediazione Forense dell'ordine degli Avvocati di Padova, da... (parte istante) nei confronti di... (parte invitata) ed avente ad oggetto..., conferendo al suddetto legale ogni più ampia facoltà, ivi compresa quella di depositare la domanda di mediazione, l'adesione o il rifiuto alla mediazione, di rendere la dichiarazione di cui all'art. 8 del D.Lgs. citato, di negoziare, di conciliare, di rappresentare la parte qualora non possa comparire personalmente, di chiedere che il mediatore formuli la proposta conciliativa ex art. 11 D.Lgs. cit., di aderire o meno alla medesima, di proporre domande nuove anche nei confronti di terzi o riconvenzionali, di formulare ed accettare istanze di proroga o rinvio, anche oltre i termini di cui al D.Lgs. n. 28/2010, di incassare somme e rilasciare la relativa quietanza, di nominare, revocare e farsi sostituire da altri procuratori con i medesimi o più limitati poteri - fermo restando, in ogni caso, il potere di negoziare e di conciliare - e di sottoscrivere il verbale relativo al procedimento di mediazione indicato, dando sin d'ora per rato e valido il suo operato. Si autorizza, inoltre, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n. 196/2003, la raccolta e la trattazione dei propri dati personali, richiesti direttamente o raccolti presso terzi, che verranno utilizzati ai soli fini del presente incarico. Si prende, altresì, atto che il trattamento dei dati personali, il cui responsabile è l'avv...., avverrà mediante strumenti manuali, informatici e telematici, con logiche strettamente collegate alle finalità dell'incarico. Il/La/I/Le sottoscritto/a/i/e dichiara/dichiarano di eleggere domicilio presso lo studio dell'avv.... in..., con richiesta di inviare le comunicazioni e le notificazioni relative al procedimento di mediazione sopra indicato al seguente indirizzo di posta elettronica certificata:... ovvero al seguente numero di fax:... Data... E' autografa avv....