Il/La sottoscritto/a, nato/a il, a. , residente in, Via, CAP. C.F., Documento n. Tel., Cell, fax, mail. PEC,legale rappresentante di

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1 Via Nairobi, Roma P.IVA. C.F.: CCIAA REA: RM Capitale Sociale i.v. Pec.: szaa@pec.it ORGANISMO DI MEDIAZIONE iscritto al n 203 del registro degli Organismi di mediazione del Ministero della Giustizia Riservato all'organismo PROT. DATA ORA SEZIONE DISTACCATA DI Via.. PEC. Fax tel.. DOMANDA DI MEDIAZIONE domanda di avvio di una procedura di mediazione ai sensi del D.Lgs. 4 marzo 2010 n. 28 in attuazione dell'art.60 della Legge 18 giugno 2009 n.69 in materia di mediazione finalizzata alla conciliazione delle controversie civili e commerciali, pubblicato sulla G.U. n.53 del 5 marzo 2010 e del D.M. 18 ottobre 2010, N. 180 e s.m.i. Il/La sottoscritto/a, nato/a il, a, residente in, Via, CAP C.F., Documento n. Tel., Cell, fax, mail PEC,legale rappresentante di Con sede in, Via, P.I. Tel., fax, mail, assistito dall avv., con studio in, via, tel., fax, mail, PEC CHIEDE DI AVVIARE UN TENTATIVO DI MEDIAZIONE (mettere una crocetta sulla tipologia dell istanza) come condizione di procedibilità come da invito del giudice come da clausola contrattuale volontaria

2 NEI CONFRONTI DI Sig./Sig.ra,nato/a,il Residente in, Via, CAP, Documento n., C.F., tel., fax, mail, PEC, legale rappresentante di, con sede in, Via, P.I., mail, PEC, assistito dall Avv., con studio in, Via, tel fax, mail, PEC OGGETTO DELLA CONTROVERSIA (barrare una delle seguenti opzioni) Condominio Diritti reali Divisione Successioni ereditarie Patti di famiglia Locazione Comodato Affitto di aziende Risarcimento del danno derivante da responsabilità medica e sanitaria Risarcimento del danno derivante da diffamazione a mezzo stampa Risarcimento del danno derivante da diffamazione con altro mezzo di pubblicità Contratti assicurativi Contratti bancari Contratti finanziari DESCRIZIONE DELLA CONTROVERSIA: VALORE DELLA CONTROVERSIA

3 Nel caso in cui non sia espressamente indicato, il valore economico della controversia sarà determinato dall Organismo e comunicato alle parti ai fini del pagamento pro quota della tariffa per la procedura di mediazione. INDICAZIONE DELLE PRETESE Alla presente il/la sottoscritto/a allega copia della seguente documentazione non riservata: riserva all'attenzione del solo mediatore i seguenti documenti: Il/la sottoscritto/a autorizza Stern Zanin Mediazione a trasmettere copia della presente domanda di mediazione e dei documenti allegati, non riservati, alla parte nei cui confronti il tentativo è proposto. Il/la sottoscritto/a dichiara di conoscere il Regolamento, con i relativi allegati, riguardante questo Servizio, pubblicato anche sul sito di accettarne integralmente il contenuto e le relative tariffe e si impegna a compilare la scheda di valutazione al termine del servizio. Il/la sottoscritto/a dichiara, altresì, di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente ai numeri di fax, PEC ed forniti. data Firma Modalità di comunicazione alla parte convocata : mediante posta certificata

4 a carico dell Organismo mediante a/r Il sottoscritto, in proprio o nella qualità, dichiara di essere stato informato della obbligatorietà della assistenza tecnica di un avvocato nonché della obbligatorietà della presenza personale alla procedura Il/la sottoscritto/a, come sopra meglio identificato e domiciliato DELEGA L Avv./Dr. con studio in Via n. a rappresentarlo nella conciliazione instauranda, rato sin d ora il suo operato. Luogo, Data Il sottoscritto dichiara di impegnarsi a non divulgare a terzi e/o non utilizzare in alcun modo alcuna delle informazioni rese nel corso della mediazione Firma Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati a STERN ZANIN MEDIAZIONE acconsente al loro trattamento da parte della stessa, limitatamente a quanto necessario all'organizzazione a all'espletamento del tentativo di conciliazione. E' inoltre a conoscenza del fatto che il conferimento dei dati è obbligatorio e che non saranno trasmessi ad enti esterni a STERN ZANIN MEDIAZIONE. Dichiara altresì di essere informato/a dei diritti conferiti all'interessato dall'art. 7 del D.lgs. n. 196/2003. Titolare del trattamento è NUOVE INIZIATIVE srl ( già STERN ZANIN SERVIZI DI IMPRESA Srl), Via Nairobi, Roma Luogo Data Firma Alla presente domanda è obbligatorio allegare copia di valido documento d identità personale e dell avvenuto pagamento delle spese di avvio 40,00 + IVA (per le controversie di valore fino a ) o 80,00 + IVA (per le controversie di valore superiore), più 30,00 + IVA per ogni sessione richiesta in videoconferenza (inclusi eventuali costi di utilizzo della piattaforma). Inoltre, solo per le parti istanti: 6,00 + IVA per ogni comunicazione da effettuarsi alle parti chiamate in mediazione a mezzo raccomandata A/ R; 20,00 + IVA per ogni notificazione richiesta alle parti chiamate in mediazione; In mancanza del versamento anticipato dei costi sopra indicati, il corrispondente servizio non potrà essere erogato. Il pagamento può essere effettuato direttamente presso la segreteria o a mezzo bonifico bancario sul conto corrente presso BANCA POPOLARE DI SONDRIO 10 EUR LAURENTINO, IT70W X78 con la causale Spese di avvio e numero di procedimento. Si avvertono le parti: che qualora in sede di primo incontro manifestino la volontà di proseguire nella mediazione, le stesse saranno tenute in sede di secondo incontro a versare un acconto pari al 50% dell indennità di mediazione nella misura di cui alla tabella allegata al Regolamento

5 SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA DOMANDA N. DEPOSITATA IN DATA A CURA DI NATO A IL RESIDENTE IN DOCUMENTO N. RILASCIATO DA Ricevuta di avvenuto pagamento di effettuato: personalmente o a mezzo delegato presso la Sede Distaccata dell Organismo a mezzo bonifico intestato a Stern Zanin Servizi di Impresa Srl BANCA POPOLARE DI SONDRIO AG.10 EUR-LAURENTINO su IBAN: IT 70 W X78, indicando come causale spese di avvio e numero di procedimento.