ISTANZA DI MEDIAZIONE N.
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- Serena Borghi
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1 Catania, Prot. N. Mod.Is4-It ISTANZA DI MEDIAZIONE N. Spett.le Organismo di Mediazione Soluzione ImMediata s.r.l. Via Teatro Greco, Catania (Se Persona Fisica) Il/la sottoscritto/a nato/a a il Cod.Fisc., residente in prov. via CAP telefono tel.cell. fax nome cognome domicilio/sede/studio in prov. via tel. fax L Ente/Impresa con sede in Prov. Via CAP Cod.Fisc. P.IVA telefono fax: in persona del legale rappresentante residente in Prov. Via CAP Cod.Fisc. telefono tel. cell. fax nome cognome domicilio/sede/studio in prov. Via
2 tel. fax CHIEDE l avvio di una procedura di mediazione, ai sensi del D.Lgs 28/2010 e successive modifiche ed integrazioni Volontaria Condizione di procedibilità Su invito del giudice Per clausola contrattuale NEI CONFRONTI DI: ( Se Persona Fisica) Il Signor/a nato/a a il Cod.Fisc. residente in Via CAP Prov. telefono fax: Impresa/Ente: Nominativo del titolare o legale rappresentante: Cod.Fisc. P.IVA Con sede in Via CAP Prov. telefono fax: Giudice territorialmente competente: Oggetto del contenzioso: VALORE DELLA CONTROVERSIA: Breve esposizione delle proprie ragioni (eventuali memorie si possono allegare al presente modulo o depositare successivamente presso la Segreteria dell Organismo)
3 Documenti che si ritiene utile allegare in comunicazione, al presente modulo (si ricorda che tali documenti sono da intendersi non riservati): La Segreteria dell ORGANISMO provvederà a designare il mediatore, che condurrà la procedura in base al Regolamento di procedura depositato presso il Ministero della Giustizia ed alle Tariffe allegate. La procedura di mediazione è disciplinata dal Regolamento di Procedura consultabile al sito internet ed è da considerarsi parte integrante del presente modulo. DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE Il sottoscritto dichiara di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo e di conoscere e accettare integralmente il Regolamento di procedura dell ORGANISMO di Mediazione Soluzione ImMediata s.r.l., nonché le Tariffe del servizio. Luogo e data Firma CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. 196/2003 SULLA TUTELA DEI DATI PERSONALI Il sottoscritto, preso atto dell informativa allegata alla presente, nel trasmettere i propri dati all ORGANISMO di Mediazione Soluzione ImMediata s.r.l., acconsente al loro trattamento da parte di quest ultima, limitatamente a quanto necessario all organizzazione e alla gestione del procedimento di mediazione.
4 Dichiara, inoltre, di conoscere che il conferimento dei dati è obbligatorio e di essere informato dei diritti conferiti all interessato dall art. 7 del D.lgs n. 196/2003. Il sottoscritto è consapevole e accetta che i dati personali raccolti, obbligatori per la gestione della procedura di mediazione, saranno trattati anche con l ausilio di strumenti informatici per dare esecuzione alla stessa e per le comunicazioni ad essa inerenti. Tutti i dati forniti saranno comunicati al mediatore titolare e al mediatore in tirocinio designato, al Coordinatore & Case Manager e al personale amministrativo dell ORGANISMO di Mediazione, ma senza trasmissione all esterno. I dati, ad eccezione di quelli espressamente indicati dal sottoscritto come riservati al solo mediatore, potranno essere comunicati a tutte le altre parti coinvolte nella procedura gestita da. Eventuali richieste ex artt. 7, 8, 9, 10 del D.Lgs 196/03, saranno inoltrate a, Via Teatro Greco 76, Catania, oppure via fax al numero o all indirizzo di posta elettronica: info@soluzioneimmediata.com Luogo e data Firma Alla presente istanza è obbligatorio allegare copia di valido documento di riconoscimento della/e parte/i istante e della ricevuta di pagamento delle spese fisse previste per legge, pari ad 40,00 più IVA ( 48,80). Il suddetto pagamento va effettuato a mezzo bonifico bancario in favore dell Organismo di Mediazione Soluzione ImMediata s.r.l. - IBAN: IT02O , con la causale Spese per la mediazione, oppure presso la Segreteria Amministrativa dell ORGANISMO, il quale rilascerà apposito documento fiscale. SPAZIO RISERVATO a Soluzione ImMediata s.r.l. Istanza depositata il presso prot. n. e inoltrata il e ricevuta il Risposta alla domanda di mediazione ricevuta il Accettazione della procedura sì no Ricevuta di pagamento 48,80 (IVA inclusa) a mezzo contante bonifico bancario Mediatore nominato
5 ALLEGATO A dell Istanza di Mediazione n. ALTRO ISTANTE (Se Persona Fisica) Il/la sottoscritto/a nato/a a il Cod.Fisc. residente in prov. via CAP telefono tel.cell. fax nome cognome domicilio/sede/studio in prov. via tel. fax L Ente/Impresa con sede in Prov. Via CAP Cod.Fisc. P.IVA telefono fax: in persona del legale rappresentante residente in Prov. Via CAP Cod.Fisc. telefono tel. cell. fax nome cognome domicilio/sede/studio in prov. Via tel. fax
6 ALLEGATO B dell Istanza di Mediazione n. ALTRA CONTROPARTE ( Se Persona Fisica) Il/la sottoscritto/a nato/a a il Cod.Fisc. residente in prov. via CAP telefono tel.cell. fax Impresa/Ente: Nominativo del titolare o legale rappresentante: Cod.Fisc. P.IVA Con sede in Via CAP Prov. telefono fax:
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