ISTANZA DI MEDIAZIONE
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- Ferdinando Venturini
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1 ISTANZA DI MEDIAZIONE Parte Istante (Persona Fisica/Società) Nato a il C.F o P.I. Residente/Sede in alla Via Cap Tel. Fax. Cell. Pec Assistito da nonché elettivamente domiciliato presso lo studio del predetto SI NO in alla via Tel. Fax Cell. Pec PREMESSO CHE L istante intende esperire la procedura di mediazione per la conciliazione prevista dal Decreto Legislativo n. 28 del 4 marzo 2010 e successive modifiche e integrazioni, come: Condizione di Procedibilità su invito del Giudice Volontaria Il sottoscritto dichiara di conoscere e accettare il Regolamento di Procedura della Camera Veneta di Conciliazione dei Periti Agrari, nonché la Tabella delle spese e delle indennità dovute per la Procedura di Mediazione, richiesta. Procede : NEI CONFRONTI DI 1) residente /con sede in 2) residente /con sede in Pag. 1 di 5
2 3) residente /con sede in 4) residente /con sede in Breve esposizione dei fatti: FATTO Pag. 2 di 5
3 CONCLUDE Ritenendo di aver diritto a: DICHIARAZIONE DI VALORE Dichiara che il valore della questione è di (in cifre) In lettere Euro TANTO PREMESSO CHIEDE 1) Al Responsabile dell Organismo di nominare un Mediatore e di avviare la Procedura; 2) Dichiara di conoscere e di accettare il regolamento dell Organismo ed i relativi allegati pubblicati sul sito ivi compreso la Tabella delle indennità; 3) Prende atto che il trattamento dei dati personali, limitatamente a quanto necessario all'organizzazione ed all'esecuzione del Procedimento di Mediazione, avverrà ai sensi della Informativa della quale dichiara di aver preso visione sottoscrivendola; 4) Autorizza l Organismo ad effettuare le comunicazioni in Suo favore a mezzo del Servizio Postale e avviso via telefono al n. ovvero per posta elettronica al seguente indirizzo mail : ; 5) Allega ricevuta di pagamento della somma di euro 48,80 (IVA inclusa) per spese di avvio della procedura versate a mezzo bonifico bancario intestato a Camera Veneta di Conciliazione dei Periti Agrari, con causale: Spese avvio procedura di Mediazione il nome e cognome della Parte Istante Pag. 3 di 5
4 Sul c/c acceso presso Banca Prossima IBAN: IT56 Q ; 6) Prende atto che la presente istanza di mediazione non corredata dall'attestazione del pagamento delle spese di avvio sudescritte, si intenderà depositata o pervenuta nella data in cui si produrrà l'attestazione medesima. 7) Le INDENNITÀ del Servizio di Mediazione, come previste dall Art. 10 del regolamento di procedura, sono corrisposte in misura non inferiore alla metà prima dell incontro di Mediazione e sono dovute da ciascuna Parte che ha aderito al Procedimento. 8) Il saldo delle INDENNITÀ di Mediazione, deve essere comunque corrisposto e saldato prima del rilascio del Verbale di Accordo Positivo ovvero Negativo (Art. 16 comma 9 del D.M. 180/2010 ). 9) Dichiara di essere a conoscenza che negli incontri di Mediazione potranno essere presenti uno o più tirocinanti. 10) Dichiara di essere a conoscenza che le Parti della Mediazione anche disgiuntamente ovvero il Mediatore, in qualunque momento ( anche iniziale ) ovvero nell itinere della Procedura, potranno chiedere l allontanamento dei tirocinanti. ALLEGATI In relazione ai fatti esposti, allega i seguenti documenti, autorizzandone/non autorizzandone la comunicazione alle altre parti, anche mediante trasmissione di copie: 1- Informativa sulla privacy; 2- Attestazione pagamento spese di avvio della procedura di 48,80; Autorizzo NON Autorizzo 3- SI NO 4- SI NO 5- SI NO 6- SI NO 7- SI NO lì Firma dell Istante Pag. 4 di 5
5 ISTRUZIONI PER IL DEPOSITO DELL ISTANZA 1. Posta elettronica certificata all indirizzo PEC: 2. Raccomandata A/R. indirizzata a: Camera Veneta di Conciliazione dei Periti Agrari, via E. Tazzoli n Padova. 3. Consegna a mano presso la Segreteria dell Organismo, nella Sede di Padova in via E. Tazzoli n. 1; nel giorno di Sabato Mattina dalle ore 9,30 alle 12,00. PARTE RISERVATA ALL ORGANISMO Il Responsabile dell Organismo, vista la domanda di mediazione n. del Registro degli Affari Generali dell Organismo pervenuta il alle ore, nomina Mediatore il e fissa la comparizione delle parti avanti al predetto per il giorno alle ore presso la sede operativa dell Organismo Camera Veneta dei Periti Agrari sito in Padova, via E. Tazzoli n. 1 e invita le Parti a versare la metà delle indennità di mediazione prima del predetto incontro, come previsto dall articolo 10 con le modalità e determinazioni ivi previste del Regolamento di Procedura. Il Responsabile dell Organismo Pag. 5 di 5
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