Istanza di Mediazione ai sensi del D.Lgs. 28/2010
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1 Istanza di Mediazione ai sensi del D.Lgs. 28/2010 Iscritto presso il Ministero della giustizia al n. 991 del Registro degli organismi deputati a gestire tentativi di conciliazione. Parte istante A Natura giuridica* (1) Nominativo* (2) C.F.* P. Iva * (3) Tel.* Cap.* Rappresentante (4) Cell.*(3) Fax) Nominativo* C.F.* P. Iva Numero di altre parti istanti: (compilare il modulo G) Parte convocata B Natura giuridica* (1) Nominativo* (2) C.F.* P. Iva Indirizzo / Sede* (5) Città* Prov* * (3) Tel.* Cap.* Rappresentante (4) Cell.*(3) Fax) Nominativo* C.F.* P. Iva Numero di altre parti convocate: (compilare il modulo H)
2 Dati della mediazione C Avvio per*: Condizione di procedibilità Volontarietà Invito del giudice Clausola contrattuale Oggetto della controversia* (6) Ragioni della pretesa* (7) Valore indicativo della controversia* D Ai soli fini della determinazione delle indennità Oltre Da a Da a Da a Da a Da a Da a Da a Da a Fino a Indeterminato o indeterminabile (sup. a ) Indeterminato o indeterminabile (inf. a )
3 Allegati E Tutti gli allegati saranno comunicati alla parte convocata. NON allegare documenti riservati al solo mediatore. Provvedimento del giudice Memorie Dati di fatturazione se diversi da quelli dell istante Mandato a conciliare Copia del contratto tra le parti Altro Il sottoscritto prende atto dell interesse a comunicare a propria cura l avvenuto deposito della presente istanza di mediazione alla parte convocata, ai sensi dell'art. 5, comma 6 e dell art. 8, comma 1, del D.Lgs. 28/2010, in relazione a quanto previsto in merito al decorso dei termini di prescrizione e decadenza. Il sottoscritto dichiara altresì di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo e di accettare il Regolamento di Mediazione e le indennità di Conciliauto disponibili sul sito Il sottoscritto dichiara altresì di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente ai numeri di fax, cellulare (via sms) ed forniti. Luogo Data Nome e Cognome Firma Conciliauto Srl si impegna a non diffondere i dati personali a soggetti indeterminati. I dati personali raccolti, obbligatori per la gestione della procedura di mediazione, saranno trattati anche con l'ausilio di strumenti informatici per dare esecuzione alla stessa e per le comunicazioni ad essa inerenti. Tutti i dati forniti saranno comunicati al mediatore e al co-mediatore designato, al Case Manager e al personale amministrativo di Conciliauto, ma senza trasmissione all'esterno. I dati, ad eccezione di quelli espressamente indicati dall'interessato come "riservati al solo mediatore", potranno essere comunicati a tutte le altri parti coinvolte nella procedura gestita da Conciliauto. Eventuali richieste ex artt. 7, 8, 9, 10 del D. Lgs. 196/03 dovranno essere inoltrate a Conciliauto, Via Maestrale, Civitavecchia (RM), oppure via fax al numero o all indirizzo di posta elettronica: info@conciliautoadr.it Luogo Data Nome e Cognome Firma L avvio della mediazione è subordinato al pagamento di 48,80 (affitto sala di mediazione e strumenti informatici) + 7,20 (raccomandata di convocazione), per un totale di 56,00 che dovrà essere eseguito con bonifico a Conciliauto Srl presso Banca Intesa San Paolo IBAN IT 15 D Spazio riservato a Conciliauto Srl F Istanza depositata il alle Presso Pagamento 48,80 (incl. Iva): Pagate Non pagate Prot. Nr. Note
4 Altre parti istanti G Allegato all istanza di mediazione tra e Il sottoscritto dichiara altresì di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo e di accettare il Regolamento di Mediazione e le indennità di Conciliauto disponibili sul sito Il sottoscritto dichiara altresì di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente ai numeri di fax, cellulare (via sms) ed forniti. Luogo Data Nome e Cognome Firma Conciliauto Srl si impegna a non diffondere i dati personali a soggetti indeterminati. I dati personali raccolti, obbligatori per la gestione della procedura di mediazione, saranno trattati anche con l'ausilio di strumenti informatici per dare esecuzione alla stessa e per le comunicazioni ad essa inerenti. Tutti i dati forniti saranno comunicati al mediatore e al co-mediatore designato, al Case Manager e al personale amministrativo di Conciliauto, ma senza trasmissione all'esterno. I dati, ad eccezione di quelli espressamente indicati dall'interessato come "riservati al solo mediatore", potranno essere comunicati a tutte le altri parti coinvolte nella procedura gestita da Conciliauto. Eventuali richieste ex artt. 7, 8, 9, 10 del D. Lgs. 196/03 dovranno essere inoltrate a Conciliauto, Via Maestrale, Civitavecchia (RM), oppure via fax al numero o all indirizzo di posta elettronica: info@conciliautoadr.it Luogo Data Nome e Cognome Firma
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