MODULO DI ISTANZA DI MEDIAZIONE

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1 MODULO DI ISTANZA DI MEDIAZIONE ALL ORGANISMO SIXTEMA Spa Spedito tramite FAX al numero 059/ Spedito tramite posta/raccomandata a SIXTEMA Spa Via Malavolti, Modena Spedito tramite PEC all indirizzo [email protected] L AVVIO DEL PROCEDIMENTO E SUBORDINATO ALLA COMPILAZIONE DEL PRESENTE MODULO IN TUTTE LE SUE PARTI IN MODO CHIARO E LEGGIBILE E AL VERSAMENTO DELLE RELATIVE SPESE PER PERSONE FISICHE Io sottoscritto

2 DATI ANAGRAFICI E RECAPITI DELL ISTANTE/DEGLI ISTANTI PERSONA FISICA Telefono e cellulare Fax e posta elettronica ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA Telefono e cellulare Fax e posta elettronica ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA Telefono e cellulare Fax e posta elettronica ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA PER PERSONE GIURIDICHE Io sottoscritto, in rappresentanza della Società/Associazione/Ente/Altra persona giuridica DATI ANAGRAFICI E RECAPITI DEL RAPPRESENTANTE DELLA PERSONA GIURIDICA Telefono e cellulare

3 Fax e posta elettronica Qualifica del rappresentante e rapporti con il rappresentato ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA Denominazione DATI E RECAPITI DELLA PERSONA GIURIDICA Partita IVA Telefono Fax Posta elettronica ALLEGARE LA DOCUMENTAZIONE CHE ATTESTA LA SPECIFICA CAPACITÀ DI RAPPRESENTARE LA PERSONA GIURIDICA E DI COMPIERE TUTTI GLI ATTI NECESSARI AI FINI DEL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE Chiedo all'organismo SIXTEMA Spa di avviare un procedimento di mediazione invitando a partecipare: DATI ANAGRAFICI E RECAPITI DELL INVITATO/DEGLI INVITATI (persona fisica) Denominazione (persona giuridica)

4 (persona fisica) Denominazione (persona giuridica) (persona fisica) Denominazione (persona giuridica) I motivi per i quali sono a richiedere l avvio del procedimento di mediazione sono i seguenti: DESCRIVERE L OGGETTO DELLA QUESTIONE E DESCRIVERE LE PROPRIE ARGOMENTAZIONI UTILIZZANDO LO SPAZIO SOTTOSTANTE

5 Ritengo che il valore economico della questione oggetto della presente istanza possa essere fissato indicativamente nella seguente cifra: FISSARE LA CIFRA IN EURO UTILIZZANDO LO SPAZIO SOTTOSTANTE Informo l Organismo SIXTEMA Spa che parteciperò personalmente all incontro e che sarò assistito da: DATI ANAGRAFICI E RECAPITI DELL ASSISTENTE Qualifica dell assistente e rapporti con l assistito DATI ANAGRAFICI E RECAPITI DELL ASSISTENTE

6 Qualifica dell assistente e rapporti con l assistito Informo l Organismo SIXTEMA Spa che parteciperò personalmente all incontro e che non sarò assistito da alcun consulente Informo l Organismo SIXTEMA Spa che non parteciperò personalmente all incontro e che sarò rappresentato da: DATI ANAGRAFICI E RECAPITI DELL AVVOCATO ASSISTENTE Qualifica del rappresentante e rapporti con il rappresentato ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA DEL RAPPRESENTANTE E PROCURA DEL RAPPRESENTATO Informo l Organismo SIXTEMA Spa che il sottoscritto (personalmente o tramite il proprio rappresentante) sarà presente fisicamente all incontro Chiedo all' Organismo SIXTEMA Spa che il sottoscritto (personalmente o tramite il proprio rappresentante) possa essere presente all incontro attraverso la seguente modalità telematica: DESCRIVERE LA MODALITA RICHIESTA ED INDICARE TUTTI I DATI NECESSARI PER IL COLLEGAMENTO

7 Il sottoscritto chiede che il procedimento di mediazione si svolga presso la sede di: INDICARE IL LUOGO DOVE SI CHIEDE DI SVOLGERE IL PROCEDIMENTO Il sottoscritto chiede che tutte le comunicazioni relative al procedimento di mediazione siano inviate anche a (indicare il nome di uno o più degli assistenti indicati a pag. 6) tramite (indicare l indirizzo del mezzo prescelto) posta elettronica PEC fax posta elettronica PEC fax

8 Il sottoscritto dichiara infine di aver provveduto al versamento di 48,80 (IVA inclusa) (per procedimenti di valore fino a euro) di 97,60 (IVA inclusa) (per procedimenti di valore superiore a euro) per le spese di avvio del procedimento mediante bonifico a SIXTEMA Spa presso Unipol Banca IBAN: IT 02 U effettuato il con la causale Procedimento di mediazione (indicare cognome e nome dell istante e dell invitato) contanti o assegno consegnato alla Segreteria di SIXTEMA Spa Luogo e data.. Firma dell istante.. RIEPILOGO DELLA DOCUMENTAZIONE INVIATA

9 UNITAMENTE ALL ISTANZA Copia documento d identità dell istante persona fisica o del rappresentante della persona giuridica (Sempre obbligatorio) Copia della visura della Società (Obbligatorio solo in caso in cui l istante sia una persona giuridica) Copia del provvedimento del giudice che invita le parti a tentare la mediazione (Obbligatorio solo in caso di mediazioni obbligatorie per ordine del giudice) Copia del contratto che contiene la clausola conciliativa (Obbligatorio solo in caso di mediazioni obbligatorie per clausole contrattuali) Documentazione riguardante la mediazione: specificare quali documenti sono stati allegati all istanza (Eventuale): Mandato a conciliare, procura o delega (Obbligatorio solo nel caso in cui l istante non presenzi personalmente al procedimento) Copia del bonifico (in caso di pagamento tramite bonifico) o ricevuta (in caso di pagamento tramite assegno o contanti) attestante il versamento delle spese di avvio del procedimento (Sempre obbligatorio) Luogo e data Firma dell istante..