MODULO I COGNOME E NOME / RAGIONE SOCIALE LUOGO E DATA DI NASCITA RESIDENTE IN / SEDE IN VIA / PIAZZA N C. A. P. TEL CELL. / P. E. C.

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1 Organismo iscritto al n. 858 del Registro degli Organismi deputati alla gestione delle mediazioni istituito presso il Ministero della Giustizia EA CONCILIAZIONI SRL SEDE DI NAPOLI VIA MEDINA N , NAPOLI Tel. /Fax P. e. c. MODULO I A - PARTE ISTANTE COGNOME E NOME / RAGIONE SOCIALE LUOGO E DATA DI NASCITA RESIDENTE IN / SEDE IN VIA / PIAZZA N C. A. P. TEL CELL. P. IVA / C.F. B - PARTE ISTANTE - IMPRESA/PERSONA GIURIDICA COGNOME E NOME DEL LEGALE RAPPRESENTANTE INDIRIZZO COD. FISC. / P. IVA TEL. FAX CELL. 1

2 C - ASSISTENZA LEGALE COGNOME E NOME AVVOCATO INDIRIZZO / DOMICILIO TEL. FAX CELL. P. IVA / C. F. * IN CASO DI PIU PARTI ISTANTI COMPILARE IL MODULO II DELLA PRESENTE DOMANDA D EVENTUALE ELEZIONE DI DOMICILIO PER LE COMUNICAZIONI * COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI NASCITA RESIDENTE IN VIA / PIAZZA N PROV. C. A. P. TEL. FAX CELL. * nel caso di mancata elezione di domicilio le comunicazioni perverranno presso la residenza della persona fisica oppure presso la sede legale della persona giuridica. CHIEDE ALL ORGANISMO DI MEDIAZIONE EA CONCILIAZIONI SRL DI AVVIARE IL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE NEI CONFRONTI DI E - PARTE CONVOCATA COGNOME E NOME / RAGIONE SOCIALE LUOGO E DATA DI NASCITA RESIDENTE IN / SEDE IN VIA / PIAZZA N C. A. P. TEL CELL. P. IVA / C.F. 2

3 DA COMPILARE SE LA PARTE CONVOCATA E UN IMPRESA/PERSONA GIURIDICA COGNOME E NOME DEL LEGALE RAPPRESENTANTE INDIRIZZO COD. FISC. / P. IVA TEL. FAX CELL. / P. E. C. F - OGGETTO DELLA CONTROVERSIA materia obbligatoria materia volontaria Barrare la casella di interesse o Diritti reali o Divisioni o Successioni ereditarie o Patti di famiglia o Locazione o Comodato o Affitto di aziende o Risarcimento del danno da responsabilità medica e/o sanitaria o Contratti assicurativi o Risarcimento del danno da diffamazione a mezzo stampa /pubblicità o Contratti bancari o Contratti finanziari o Condominio altro (indicare la materia) La controversia è instaurata a seguito dell invito del giudice del Tribunale di (allegare il provvedimento) La controversia è instaurata in virtù di una clausola contrattuale (allegare la clausola). 3

4 G - BREVE DESCRIZIONE DELL OGGETTO DELLA CONTROVERSIA H - Il VALORE INDICATIVO DELLA CONTROVERSIA È DI A corredo della suestesa domanda di avvio della procedura, la parte istante allega i documenti di seguito descritti, con espressa indicazione di quelli che si vogliono mettere a conoscenza del solo Mediatore. In mancanza di tale indicazione i documenti si intenderanno a disposizione delle parti e funzionali alla risoluzione della controversia. 1. da mantenere riservati sì 2. da mantenere riservati sì 3. da mantenere riservati sì 4. da mantenere riservati sì 5. da mantenere riservati sì Data / / Luogo FIRMA SI ALLEGA (BARRARE SOLO DOCUMENTI ALLEGATI) o Modulo II in caso di più parti istanti/convocate o Provvedimento del giudice o Eventuale documentazione da cui risulti il potere a conciliare del legale rappresentante di persona giuridica o Eventuale mandato conferito al rappresentante e/o procuratore legale nella procedura o Copia del contratto tra le parti o Altro 4

5 MODULO II DA COMPILARE ESCLUSIVAMENTE IN CASO DI PIÙ PARTI ISTANTI/CONVOCATE N. PARTE ISTANTE N. PARTE CONVOCATA COGNOME E NOME / RAGIONE SOCIALE LUOGO E DATA DI NASCITA RESIDENTE IN / SEDE IN VIA / PIAZZA N C. A. P. TEL CELL. P. IVA / C.F. DA COMPILARE SE LA PARTE ISTANTE E UN IMPRESA/PERSONA GIURIDICA COGNOME E NOME DEL LEGALE RAPPRESENTANTE INDIRIZZO COD. FISC. / P. IVA TEL. FAX CELL. I - ASSISTENZA LEGALE COGNOME E NOME AVVOCATO INDIRIZZO / DOMICILIO TEL. FAX CELL. P. IVA / C. F. 5

6 IL SOTTOSCRITTO DICHIARA: o di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione; o di accettare il Regolamento dell Organismo di mediazione EA CONCILIAZIONI SRL visionabile sul sito o di essere consapevole che l organismo si riserva la facoltà di differimento della data del primo incontro ad altra successiva per esigenze organizzative, comunque nel rispetto del principio di celerità del procedimento. Data / / Luogo FIRMA INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D. LGS. N. 196/2003 IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI. Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati all Organismo EA Conciliazioni srl, acconsente al loro trattamento da parte della stessa, limitatamente a quanto necessario per il presente tentativo di conciliazione. Il trattamento dei dati personali sarà improntato ai principi di correttezza, trasparenza, completezza e non eccedenza e avverrà nel rispetto dei suoi diritti, in ottemperanza alle disposizioni vigenti. Dichiara di essere informato/a dei diritti conferiti all interessato dall art. 7 del D.lgs. n. 196/2003. Data / / Luogo FIRMA 6