DENOMINAZIONE SCUOLA... INDIRIZZO... CITTA... PROVINCIA

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1 SCHEDA DI ISCRIZIONE MODULO A: ISCRIZIONE AL CERTAMEN PATRISTICUM VIGLEVANENSE IV edizione (riservato agli Istituti) Il modulo A può essere modificato in base al numero delle richieste di iscrizione e dei docenti accompagnatori AL DIRIGENTE SCOLASTICO del LICEO GINNASIO B. CAIROLI VIA CAIROLI, VIGEVANO (PV) DENOMINAZIONE SCUOLA... INDIRIZZO... CITTA... PROVINCIA... CAP. TEL... FAX Si chiede l iscrizione al Certamen Patristicum Viglevanense IV edizione dei seguenti studenti di questo Istituto:

2 DOCENTE ACCOMPAGNATORE: COGNOME... NOME... DISCIPLINA DI INSEGNAMENTO MAIL... TEL..../... DOCENTE ACCOMPAGNATORE: COGNOME... NOME... DISCIPLINA DI INSEGNAMENTO MAIL... TEL..../... Il Dirigente scolastico DICHIARA che la copertura assicurativa degli studenti e dei docenti è a cura dell Istituto di appartenenza di aver acquisito/d impegnarsi ad acquisire le autorizzazioni, da parte dei genitori degli alunni minorenni partecipanti, ad eventuali riprese audio-video, utilizzando il modello allegato di impegnarsi a far consegnare al Liceo B. Cairoli di Vigevano le liberatorie suddette per il tramite degli alunni o dei loro accompagnatori. Si allegano le relative domande di partecipazione presentate dagli alunni (Modulo B). Luogo e data... IL DIRIGENTE SCOLASTICO

3 SCHEDA DI ISCRIZIONE MODULO B: ISCRIZIONE AL CERTAMEN PATRISTICUM VIGLEVANENSE IV edizione (riservato agli studenti) AL DIRIGENTE SCOLASTICO del LICEO GINNASIO B. CAIROLI VIA CAIROLI, VIGEVANO (PV) Il/La sottoscritt..... nat.. a (prov. ) il... residente a... ( ) cap. indirizzo... telefono..../... mail. iscritt.. alla classe.. del Liceo.. C H I E D E di partecipare alla IV edizione del CERTAMEN PATRISTICUM VIGLEVANENSE che si svolgerà a Vigevano l 11 aprile DICHIARA inoltre: - di essere in possesso dei requisiti richiesti dal Bando; - di aver letto con attenzione il Bando di concorso per quanto concerne le modalità di svolgimento dello stesso; - di autorizzare, ai sensi della Legge n. 196/2003, il trattamento dei propri dati, immagini personali e testi, per tutte le attività inerenti la manifestazione; - di sollevare l Istituzione Scolastica da qualsiasi responsabilità relativa alle attività che si svolgeranno al di fuori della gara stessa. INTENDE SERVIRSI dell ospitalità presso famiglie di studenti o docenti dell Istituto. SÌ NO INTENDE PARTECIPARE alla visita guidata del pomeriggio dell 11 aprile SÌ NO F I R M A FIRMA DI ALMENO UN GENITORE (per gli studenti minorenni)

4 SCHEDA DI ISCRIZIONE MODULO A bis: ISCRIZIONE AL CERTAMEN PATRISTICUM VIGLEVANENSE IV edizione (riservato alla sezione multimediale) Il modulo A può essere modificato in base al numero delle richieste di iscrizione e dei docenti accompagnatori AL DIRIGENTE SCOLASTICO del LICEO GINNASIO B. CAIROLI VIA CAIROLI, VIGEVANO (PV) DENOMINAZIONE SCUOLA... INDIRIZZO... CITTA... PROVINCIA... CAP. TEL... FAX Si chiede l iscrizione al Certamen Patristicum Viglevanense IV edizione (sezione riservata alla multimedialità) delle seguenti classi o dei seguenti gruppi di studenti di questo Istituto: N. ALUNNI della classe che partecipa alla realizzazione del prodotto (l elenco con i nominativi degli alunni può essere allegato alla presente domanda di iscrizione*) Materia di insegnamento N. ALUNNI della classe che partecipa alla realizzazione del prodotto (l elenco con i nominativi degli alunni può essere allegato alla presente domanda di iscrizione*) Materia di insegnamento

5 N. ALUNNI CLASSE N. ALUNNI del GRUPPO-CLASSE che partecipa alla realizzazione del prodotto.. Materia di insegnamento Elenco alunni partecipanti (gruppo classe): N. ALUNNI CLASSE N. ALUNNI del GRUPPO-CLASSE che partecipa alla realizzazione del prodotto.. Materia di insegnamento Elenco alunni partecipanti (gruppo classe):

6 DOCENTE ACCOMPAGNATORE per la mattinata della premiazione (13 aprile 2019): COGNOME... NOME... DISCIPLINA DI INSEGNAMENTO MAIL... TEL..../... Il Dirigente scolastico DICHIARA che la copertura assicurativa degli studenti e dei docenti è a cura dell Istituto di appartenenza di aver acquisito/d impegnarsi ad acquisire le autorizzazioni, da parte dei genitori degli alunni minorenni partecipanti, ad eventuali riprese audio-video, utilizzando il modello allegato di impegnarsi a far consegnare al Liceo B. Cairoli di Vigevano le liberatorie suddette per il tramite degli alunni o dei loro accompagnatori. Si allegano: - MODULO C (LIBERATORIA PER LA PUBBLICAZIONE DEL PRODOTTO INVIATO) - Elenco con i nominativi degli alunni * Luogo e data... IL DIRIGENTE SCOLASTICO

7 MODULO C: LIBERATORIA PER LA PUBBLICAZIONE da compilarsi a cura di persone di maggiore età; se minore, dei genitori o dei tutori Il/la sottoscritto/a... nato a... il./. /... residente in via/p.zza/c.so.... indirizzo ... in qualità di genitore (o tutore) del minore (nome e cognome)....., nato/a a.. il././.. e d accordo con l altro genitore, con la presente AUTORIZZA la pubblicazione, senza limiti di tempo e spazio e senza avere nulla a pretendere, dell elaborato prodotto in sede di competizione e/o del prodotto realizzato per la sezione multimediale del CERTAMEN PATRISTICUM VIGLEVANENSE IV edizione, sollevando fin d ora, con la presente, la scuola da ogni conseguenza possa derivare da detta pubblicazione. Luogo e data FIRMA