A disposizione per fornire ulteriori chiarimenti, si coglie l'occasione per porgere cordiali saluti.

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1 Prot. n. PEC/IX-2 VIA PEC Unione dei Comuni del MEDIO VERBANO Per il Servizio di Polizia Locale tra i Comuni di Azzio, Brenta, Caravate, Casalzuigno, Cittiglio, Leggiuno, Monvalle, Orino, Sangiano Provincia di Varese Cittiglio, 29 gennaio 2018 Egr. Sig. SINDACO del Comune aderente l Unione RISPETTIVE SEDI OGGETTO: rilascio contrassegno invalidi - MODULISTICA Con la presente, al fine di agevolare l utenza, si ritiene opportuno trasmettere copia della modulistica adottata dallo scrivente Ente, relativamente al procedimento in oggetto indicato. Si ricorda inoltre quanto segue: La durata massima del procedimento è di 5 (cinque) giorni lavorativi dal ricevimento della domanda (al protocollo dello scrivente Ente) Le domande dovranno essere redatte sui moduli predisposti da questo Ente, facilmente reperibili sul nostro sito, entro breve termine La richiesta deve essere trasmessa con una delle seguenti modalità (in ordine di preferenza): agli uffici dell Unione, in orario di ricevimento al pubblico o su appuntamento telefonico agli Uffici Comunali dei Comuni aderenti, in orario di ricevimento al pubblico a mezzo posta all indirizzo: Unione dei Comuni del Medio Verbano, via Provinciale 46, Cittiglio In ogni caso, ai fini dell'avvio del procedimento, la data che verrà presa in considerazione sarà quella di registrazione al protocollo dell Unione Si evidenzia, in particolare, l introduzione del consenso informato per il trattamento dei dati (in rispetto della normativa sulla privacy) e alla possibilità di far compilare l istanza anche da un delegato, tenuto conto della particolare categoria di utenza. Qualora vi siano irregolarità o incompletezze nella documentazione presentata, il procedimento viene interrotto, con comunicazione dell avvio del procedimento all interessato, e il termine dei cinque giorni decorre nuovamente dalla data di presentazione della domanda completa. A disposizione per fornire ulteriori chiarimenti, si coglie l'occasione per porgere cordiali saluti. IL COMANDANTE Comm. Capo Manuel Cinquarla Documento informatico firmato digitalmente ai sensi del D.Lgs 82/2005 s.m.i. e norme collegate, il quale sostituisce il documento cartaceo e la firma autografa Via Provinciale n. 46, Cittiglio - tel. 0332/ fax 0332/ polizialocalemedioverbano.va@halleypec.it orario al pubblico: il lunedì, mercoledì, venerdì e sabato dalle alle 12.00

2 CONTRASSEGNO TEMPORANEO PERMANENTE NR. / COGNOME E NOME COMUNE Spett.le UNIONE DEI COMUNI DEL MEDIO VERBANO Via Provinciale CITTIGLIO RICHIESTA DI CONTRASSEGNO SPECIALE PER LA CIRCOLAZIONE E LA SOSTA DI VEICOLI CHE TRASPORTANO INVALIDI Il/la sottoscritto/a nato/a ( ) il residente in ( ) al seguente indirizzo n recapito telefonico Codice Fiscale Richiedente IN NOME E PER CONTO DI nato/a ( ) il residente in ( ) al seguente indirizzo n Codice Fiscale, in qualità di: esercente la patria potestà (in caso di minore) tutore (citare gli estremi dell atto di nomina) delegato avente difficoltà a deambulare, come risulta dalla documentazione allegata, in relazione al combinato disposto - degli articoli 5 e 6 della legge 27 aprile 1978, n. 384; - degli articoli 7, comma 1 lett. d) e 188 del Nuovo Codice della Strada, emanato con D.Lgs. 30 aprile 1992, n. 285 e successive modifiche; - dell art. 381 del Regolamento di esecuzione e attuazione del Nuovo Codice della Strada emanato con D.P.R. 16 dicembre 1992, n. 495 e successive modifiche, CHIEDE il rilascio dello speciale contrassegno previsto dagli articoli 5 e 6 della legge 27 aprile 1978, n. 384, come approvato dall art. 381 del 16 dicembre 1992, n. 495, che gli consenta di circolare e sostare nelle strade e negli spazi all uopo individuati, con il veicolo dallo stesso utilizzato il duplicato del contrassegno (allegare denuncia di smarrimento/distruzione) il rinnovo del contrassegno n. (allegare quello scaduto o la denuncia di smarrimento/distruzione)

3 Come prescritto dall art. 381 c. 3 del Regolamento n. 495/1992, sotto la propria personale responsabilità, dichiara di confermare i propri dati personali prima trascritti. CHIEDE che il contrassegno venga consegnato all interessato al/la Sig./ra nato/a ( ) il incaricato al ritiro: presso gli uffici dell Unione dei Comuni del Medio Verbano presso gli uffici del Comune di residenza tramite raccomandata A/R, previo rimborso delle spese postali, trasmessa al seguente indirizzo: DESTINATARIO INDIRIZZO COMUNE ( ) CAP ALLEGA: N. 1 FotoTessera; Fotocopia carta d identità (solo nel caso la richiesta non sia sottoscritta davanti al pubblico ufficiale) Fotocopia del certificato del Centro Medico Legale dell INPS attestante la ridotta capacità di deambulazione Certificato originale rilasciato dall Azienda Socio Sanitaria attestante la ridotta capacità di deambulazione Certificato originale rilasciato dal medico curante per il solo rinnovo, ove previsto Contrassegno scaduto o denuncia di smarrimento/distruzione Cittiglio, lì IL/LA RICHIEDENTE

4 INFORMATIVA ART. 13 D.LGS. 196/2003 Gentile signora/signore, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la sua riservatezza e i suoi diritti. Relativamente al trattamento dei suoi dati personali e sensibili riguardanti lo stato di salute, acquisiti dall Unione dei Comuni del Medio Verbano, la informiamo che: - i dati personali e sensibili da Lei forniti sono utilizzati per il rilascio del contrassegno di parcheggio per disabili; il trattamento dei dati sensibili è inoltre funzionale all attività di rilevante interesse pubblico di riconoscimento dei benefici e delle agevolazioni connesse alla disabilità civile ai sensi del D.Lgs. 196/2003; - i dati sono trattati in forma scritta e/o su supporto magnetico, elettronico e/o telematico e possono essere confrontati con le banche dati dell Unione dei Comuni del Medio Verbano, ovvero utilizzati per costituire la banca dati regionale della Lombardia per il controllo degli accessi in ZTL mediante apparecchiature automatiche, laddove presenti; - il conferimento dei dati è obbligatorio e l eventuale rifiuto a fornirli o a consentire il loro trattamento impedisce il rilascio del contrassegno di parcheggio per disabili e la concessione dei benefici e delle agevolazioni legate alla disabilità civile; - in ogni momento Lei può esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell articolo 7 del D.Lgs. 196/2003; - titolare e responsabile del trattamento è il Comandante della Polizia Locale dell Unione dei Comuni del Medio Verbano), con sede in Cittiglio (VA) via Provinciale 46; - incaricato al trattamento dei dati è il personale designato appartenente al Comando di Polizia Locale dell Unione dei Comuni del Medio Verbano. Per quanto sopra, il/la sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. 196/2000 in merito al trattamento dei dati personali e sensibili necessari per lo svolgimento delle operazioni indicate nell informativa, esprimo il consenso Firma non esprimo il consenso

5 Unione dei Comuni del MEDIO VERBANO Per il Servizio di Polizia Locale tra i Comuni di Azzio, Brenta, Caravate, Casalzuigno, Cittiglio, Leggiuno, Monvalle, Orino, Sangiano Provincia di Varese RICEVUTA In data odierna il/la Sig./Sig.ra, identificata mediante: Documento allegato all istanza Documento nr rilasciato il da ha presentato istanza per il rilascio di contrassegno invalidi: in qualità di richiedente per conto di chiedendo che la consegna avvenga: Tramite lettera raccomandata A/R per la quale ha versato l importo di 5,95 a titolo di rimborso delle spese postali Mediante ritiro a cura dello/a stesso/a o suo incaricato presso: gli Uffici dell Unione dei Comuni del Medio Verbano in orari di apertura al pubblico: LUNEDÌ - MERCOLEDÌ - VENERDÌ - SABATO dalle 10:00 alle 12:00 il giorno alle ore Uffici del Comune di in orario di apertura al pubblico Si informa che la durata massima del procedimento è pari a giorni cinque, di conseguenza il contrassegno sarà disponibile, con le modalità sopra richieste, non prima del giorno (calcolare 5 giorni dalla data di protocollo all Unione) Entro lo stesso termine verrà richiesta l eventuale documentazione integrativa, qualora la documentazione fornita fosse mancante o non idonea. La presente costituisce quietanza di pagamento nel caso di versamento della somma per il rimborso delle spese postali. L INCARICATO DATA E FIRMA PER RICEVUTA TIMBRO E DATA DI RICEVUTA DEL COMUNE (in caso di ritiro del contrassegno presso il Comune di residenza)

6 Spett.le UNIONE DEI COMUNI DEL MEDIO VERBANO Via Provinciale CITTIGLIO CONTRASSEGNO SPECIALE PER LA CIRCOLAZIONE E LA SOSTA DI VEICOLI CHE TRASPORTANO INVALIDI INTEGRAZIONE DOCUMENTAZIONE Il/la sottoscritto/a nato/a ( ) il residente in ( ) al seguente indirizzo n recapito telefonico CF, identificato tramite Rilasciato da il IN QUALITA DI: titolare incaricato dal titolare nato/a ( ) il CF a seguito della richiesta di integrazione dell istanza per il rilascio del contrassegno speciale per la circolazione e la sosta di veicoli che trasportano invalidi, avvenuta mediante comunicazione dell avvio del procedimento prot.nr. del ALLEGA N. 1 FotoTessera; Fotocopia carta d identità (solo nel caso la richiesta non sia sottoscritta davanti al pubblico ufficiale) Fotocopia del certificato del Centro Medico Legale dell INPS attestante la ridotta capacità di deambulazione Certificato originale rilasciato dall Azienda Socio Sanitaria attestante la ridotta capacità di deambulazione Certificato originale rilasciato dal medico curante per il solo rinnovo, ove previsto Contrassegno scaduto o denuncia di smarrimento/distruzione Certificato originale rilasciato dall Azienda Socio Sanitaria in quanto il certificato da Lei prodotto non attesta la ridotta capacità di deambulazione IL DICHIARANTE

7 Spett.le UNIONE DEI COMUNI DEL MEDIO VERBANO Via Provinciale CITTIGLIO RESTITUZIONE CONTRASSEGNO SPECIALE PER LA CIRCOLAZIONE E LA SOSTA DI VEICOLI CHE TRASPORTANO INVALIDI Il/la sottoscritto/a nato/a ( ) il residente in ( ) al seguente indirizzo n recapito telefonico CF, identificato tramite Rilasciato da il IN QUALITA DI: titolare incaricato dal titolare nato/a ( ) il CF RESTITUISCE il contrassegno invalidi n. rilasciato in data da codesto Ente A SEGUITO DI: cambio di residenza del titolare avvenuto in data trasferitosi presso il Comune di decesso del titolare avvenuto in data Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza delle conseguenze di legge per chi fornisce false dichiarazioni (artt. 483 e 495 C.P.) e che, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000). E' informato ai sensi dell' art. 13 del D. Lgs. n.196 del 30/06/2003. ALLEGA: Fotocopia carta d identità del dichiarante (solo nel caso la dichiarazione non sia sottoscritta davanti al pubblico ufficiale) IL DICHIARANTE COMUNE DI Si attesta che la sopracitata DICHIARAZIONE è stata firmata alla presenza del sottoscritto dipendente del Comune con la qualifica di. Si rilascia copia, in originale, per gli usi consentiti dalla legge. Il dichiarante è stato identificato mediante documento d identità tipo nr. rilasciato da in data, L INCARICATO