nato/a a il / / prov. di via/piazza n.

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1 MODELLO A - DOMANDA Al Direttore del di Musica Luigi Cherubini di Firenze P.zza Delle belle Arti, FIRENZE Io sottoscritto/a nato/a a il / / prov. di residente in domiciliato in prov. di prov. di via/piazza n. Cap tel. cell. c.f. Chiedo Di essere ammesso/a alla selezione pubblica per la formazione di una graduatoria per pianisti e clavicembalisti collaboratori per il triennio accademico 2015/2018 A tal fine, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell art. 46 del citato D.P.R., dichiaro sotto la mia responsabilità: di essere cittadino/a italiana oppure di essere cittadino/a dello Stato..(per i cittadini di uno degli Stati dell Unione europea); di godere dei diritti politici; aver compiuto io 18 anni di età; di non avere riportato condanne penali né avere carichi penali pendenti; di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di, ovvero di non essere iscritto/a nelle liste elettorali o di essere stato/a cancellata dalle liste elettorali del Comune di per i seguenti motivi: ; di non essere stato/a destituito/a o dispensato/a dall impiego una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento; 7. di non essere stato/a dichiarato/a decaduto/a da un impiego pubblico per aver conseguito l impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile; 8. di possedere l'idoneità fisica all'eslpetamento dell' incarico in oggetto; 9. [riservato ai candidati stranieri]: di avere adeguata conoscenza della lingua italiana; 10. di possedere ai sensi dell'art. 4 del bando il seguente titolo di studio: conseguito in data con la ; 1 di aver maturato esperienza in attività similari all interno di istituzioni AFAM e di altri Enti pubblici e/o privati dove si faccia attività continuativa di formazione in ambito musicale nel periodo rivestendo l'incarico e/o qualifica di ; 1 di prestare servizio una Pubblica Amministrazione (indicare quale ed il periodo di servizio), overo di aver prestato servizio una Pubblica Amminsirazione (indicarem quale, il periodo ed il motivo della cessazione del rapporto) Autorizzo il Luigi Cherubini, ai sensi dell art. 23 Decreto Legislativo 196/2003, al trattamento dei dati personali forniti con la presente domanda, limitatamente alle finalità di gestione della presente selezione. Allego alla presente: a. dichiarazione sostitutiva, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, relativa a titoli di studio, di servizio e culturali posseduti, con firma autografa (la dichiarazione sostitutiva è necessaria qualora tali titoli non vengano presentati all'atto della domanda); b. elenco dei titoli artistici e professionali presentati, con firma autografa;

2 c. titoli artistico-professionali (fino ad un massimo di cinquanta titoli); d. nel caso di produzione di fotocopie semplici di pubblicazioni e altra documentazione artistico-professionale, dichiarazione sostitutiva (ai sensi dell'art. 19 e dell'art. 47 del DPR n. 445/2000) di conformità a originale; e. curriculum vitae; f.fotocopia di un documento di identità in corso di validità. Ho presentato altra/e domanda/e per altra/e graduatoria/e di istituto: SI NO Se sì, indicare per quale/i graduatoria/e Data Firma autografa

3 MODELLO B D I CHIAR A ZI O NE SOSTI TUTIVA Dichiarazione sostitutiva (artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000) Io sottoscritto/a nato/a a il / / prov. di residente a prov. di in via/piazza n. Cap consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del DPR n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art. 75 del DPR del n. 445; ai sensi e per gli effetti degli artt. 45 e 46 del citato DPR 445/2000 sotto la mia propria responsabilità di possedere i seguenti: DICHIARO TITOLI DI STUDIO Diplomi del previgente ordinamento o diplomi accademici di I livello di, di Istituto musicale pareggiato, o titolo equipollente rilasciato da istituzioni di pari livello della Comunità Europea. 1 1 Specifica dell che ha rilasciato il titolo, Istituto musicale pareggiato, altra istituzione dell alta formazione musicale della Comunità Europea -, con la precisa denominazione.

4 Diplomi accademici di II livello di, di Istituto musicale pareggiato, o titolo equipollente rilasciato da istituzioni di pari livello della Comunità Europea. 2 TITOLI CULTURALI Eventuale diploma di perfezionamento rilasciato dall Accademia Nazionale di S. Cecilia in Roma o altra istituzione analoga anche della Comunità europea; e/o diploma di laurea, di specializzazione, di dottorato di ricerca rilasciati da Università; e/o borse di studio conferite da università o enti pubblici; e/o diplomi di perfezionamento post-laurea di durata non inferiore ad un anno rilasciato da Università Statali e non Statali; e/o Master di I livello rilasciato dalle Istituzioni dell Alta formazione artistica e musicale; e/o Master di II livello rilasciato da dell Alta formazione artistica e musicale; e/o corso di specializzazione rilasciato dalle istituzioni dell'alta Formazione Artistica e Musicale conseguit il..... TITOLI DI SERVIZIO Servizio prestato nei Conservatori di musica italiani conseguit il conseguit il 2 Specifica dell che ha rilasciato il titolo, Istituto musicale pareggiato, altra istituzione dell alta formazione musicale della Comunità Europea -, con la precisa denominazione. 3 Specifica del titolo: diploma di laurea, di specializzazione, di perfezionamento, ecc. 4 Indicazione del particolare ambito di studi: lettere, giurisprudenza, ecc.

5 7. Servizio prestato negli Istituti Musicali Pareggiati in Italia, in riferimento a Scuole pareggiate al tempo della prestazione del servizio. 7. Contratti di collaborazione o di prestazione d opera intellettuale, Conservatori o Istituti musicali pareggiati in Italia.

6 7. Esente da imposta di bollo ai sensi dell art. 37 DPR 28 dicembre 2000 n. 44 Luogo e data Firma autografa per esteso N.B.: Firmare in originale ogni pagina del presente allegato