DOMANDA INSERIMENTO PRESSO LA RESIDENZA SANITARIO ASSISTENZIALE INTERCOMUNALE PER PERSONE ANZIANE NON AUTOSUFFICIENTI FO.C.R.I.S.

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1 DOMANDA INSERIMENTO PRESSO LA RESIDENZA SANITARIO ASSISTENZIALE INTERCOMUNALE PER PERSONE ANZIANE N AUTOSUFFICIENTI FO.C.R.I.S. Via don Vittorio Volpi, Saronno (VA) Data presentazione domanda 1. PARTE RISERVATA AI DATI DELL OSPITE: Cognome Nome Codice Fiscale Data di nascita Luogo di nascita Prov. Numero tessera Sanitaria ASL di appartenenza Cittadinanza Stato Civile Residenza anagrafica: Città Via Telefono

2 - Motivo della domanda ( indicare con una X uno solo dei seguenti motivi): 1. Perdita dell autonomia psico fisica; 2. Vive solo/a; 3. Altro (specificare) - Provenienza dell Ospite al momento della domanda ( indicare con X una sola possibilità): 1. Persona che accede alla Struttura dal proprio domicilio; 2. Persona in dimissione da Struttura Sanitaria (es. Ospedale) nome della Struttura ; 3. Persona in dimissione da Istituto di Riabilitazione nome della Struttura ; 4. Altro (specificare) _; - L Ospite è seguito dai Servizi Territoriali ( es. A.D.I., Servizio domiciliare, ecc.): SI (specificare quali) - L Ospite percepisce Voucher : SI - L Ospite percepisce attualmente buono socio-sanitario regionale: SI - L Ospite percepisce l indennità di accompagnamento: SI Domanda in corso 2. PARTE RISERVATA AI FAMILIARI O COSCENTI DI RIFERIMENTO: COGME ME GRADO DI PARENTELA RESIDENZA VIA TELEFO In caso di ingresso: dalla comunicazione della disponibilità del posto letto al momento dell ingresso, il ritardo superiore le 24 ore ed entro le 48 ore comporta il pagamento dell intera retta giornaliera. Il ritardo superiore le 48 ore comporta il pagamento dell intera retta giornaliera più la quota del contributo regionale, calcolato secondo la classe SOSIA. Firma dell Ospite richiedente o del familiare di riferimento

3 Al Medico Curante SCHEDA ANAMNESTICA SANITARIO-ASSISTENZIALE 1) DATI AMMINISTRATIVI: Cognome e Nome _ Nata/o a Prov. il Domicilio Prov. Tessera sanitaria n ASL provenienza Esenzione Ticket: sì no se sì, numero Stato Civile Nome Coniuge (anche se defunto) Medico Curante: dott./dott.ssa Indirizzo tel. Notizie Anamnestiche rilevanti: 2) PROFILO SANITARIO: a) Condizioni Psichiche: (segnare le caselle corrispondenti alla situazione) Orientamento spazio-temporale; Parziale disorientamento; Totale disorientamento; Fasi agitazione psico-motoria; Fasi di depressione; Fasi di aggressività; Demenza; Turbe psichiche o fobie; Altro; b) Terapia farmacologia in atto: Farmaco: Intolleranze farmacologiche: c) Dieta: libera altro

4 Eventuali intolleranze alimentari: c) Controlli periodici (esami laboratorio, RX, visite specialistiche, ecc.): Motivazione e Periodicità: 3) PROFILO ASSISTENZIALE: a) Condizioni generali: VISTA: Normale Ipovisus Cataratta Cecità SON: Normale Insonnia Alterazione ritmo sonno/veglia UDITO: Normale Ipoacusia Sordità Protesi LINGUAGGIO: Normale Disartria Afasia Mutismo b) Deambulazione: Autonoma Con aiuto di ausilio Con carrozzina Sindrome da allettamento: se sì, da quanto tempo c) Autonomia: FUNZIONE DA SOLO/A CON AIUTO TOTALE DIPENDENZA Si alza dal letto Si lava Utilizza il bagno Si veste Si alimenta Incontinenza: Urinaria Feci Doppia. Decubiti: Assenti; Presenti (indicare lo stadio e la sede) Data Timbro e firma del medico curante

5 Gentile Signore/a, Informativa sul trattamento dei dati personali (art. 13 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI) Desideriamo informarla che il Codice in materia di protezione dei dati personali (Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196) prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del Codice predetto, Le forniamo, quindi, le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: Domanda di inserimento presso la Residenza Sanitario Assistenziale Intercomunale per le persona anziane non autosufficienti; 2. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: registrazione ed elaborazione su supporto cartaceo e supporto magnetico. 3. Il conferimento dei dati è necessario per adempiere alle sopraindicate finalità l'eventuale rifiuto a fornire tali dati potrebbe comportare la mancata instaurazione e/o prosecuzione del rapporto. 4. I dati raccolti saranno comunicati in base alle normative vigenti e per quanto di competenza, alla Regione e ad Enti e/o Amministrazioni Comunali. 5. Il trattamento può riguardare dati sensibili relativi allo stato di salute. Il trattamento viene effettuato da personale autorizzato ed opportunamente istruito, reso edotto dei vincoli imposti dal D.lgs n.196/2003, con misure di sicurezza atte a garantire la riservatezza nei limiti imposti dall Autorizzazione Generale del Garante n.2/ Il Titolare del trattamento è Fondazione Casa di Riposo Intercomunale Saronno ONLUS, Via Don Vittorio Volpi n.4, Saronno (VA). 8. Al Responsabile Lei potrà rivolgersi per far valere i Suoi diritti, così come previsto dall'articolo 7 del Codice in materia di protezione dei dati personali (Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196) che per Sua comodità riproduciamo integralmente:

6 Art. 7, Codice in materia di protezione dei dati personali (Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196) Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personale che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. CONSENSO (Art.23 D.lgs 196/2003) Il/La Sottoscritto/a acquisite le informazioni da parte del titolare del trattamento di cui all art 13 del D.lgs 196/2003 acconsente al trattamento per le finalità e con le modalità indicate nell informativa Nome.. Cognome Firma leggibile Per ospite impossibilitato fisicamente o incapace di agire ME, COGME E GRADO DI PARENTELA CON L OSPITE Nome.. Cognome Grado di parentela Firma leggibile Data..

7 DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA E SANITARIA NECESSARIA PER IL RICOVERO DELL OSPITE I Sigg. familiari dell ospite, all atto della comunicazione di ammissione da parte della Direzione della Casa, dovranno cortesemente predisporre e fornire alla Segreteria della Casa la sottoindicata documentazione amministrativa e sanitaria: Documentazione amministrativa da consegnare all atto del ricovero: - fotocopia documento d identità ( in corso di validità); - certificato di nascita (anche autodichiarazione sostitutiva); - certificato di residenza (anche autodichiarazione sostitutiva); - certificato di stato di famiglia (anche autodichiarazione sostitutiva); - fotocopia codice fiscale; - tesserino sanitario (in originale); - eventuali certificato di invalidità (in originale); Documentazione sanitaria da consegnare all atto del ricovero: gli esami qui di seguito richiesti hanno lo scopo di definire ed aggiornare le condizioni cliniche dell Ospite, facilitando così il compito della Direzione sanitaria della Casa. Per tanto, sarà necessario disporre di copia di: - dimissione di ricoveri precedenti; - risultati di esami clinici non usuali (es.: T.A.C., esami funzionalità tiroidea, ecc.) - referti di visite specialistiche; e, inoltre, dei seguenti specifici esami (non datati da più di mesi tre) - Emocromo + formula + piastrine; - Azotemia; - Markers epatite B e C; - Glicemia; - Creatinina; - Elettroliti; - Coprocultura per salmonelle e a shigella; - Transaminasi; - Fosfatasi alcalina; - Elettrocardiogramma; - Ygt; - Radiografia toracica; - Q.S. proteico; - WDRL TPHA; - BK unitario su 3 campioni; - HIV N.B.: Se l Ospite e già in possesso di esiti recenti di esami, sarà possibile contattare prima della data prevista per l ingresso, il personale sanitario della Casa per concordare eventualmente gli esami che non necessitano di essere ripetuti.