CHIEDE. DICHIARA di possedere i seguenti requisiti sottoelencati e di voler impegnarsi alle condizioni sotto specificate:

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1 Legge 431/98 DOMANDA PER L ASSEGNAZIONE DI CONTRIBUTO PER L INTEGRAZIONE DEL CANONE DI LOCAZIONE Bando unico per l anno 2017 pubblicato dal di Cavriglia in data 01 Giugno 2017 La presente domanda deve essere consegnata all Ufficio Protocollo del entro il 1 luglio 2017 NB: Per la compilazione del modulo, usare caratteri stampatello maiuscolo e scrittura chiara. Barrare le caselle che interessano prot. Al di Cavriglia V.le Principe di Piemonte n Cavriglia (AR) Il sottoscritto nato a il provincia/stato estero cittadinanza recapito telefonico codice fiscale CHIEDE l assegnazione, per l anno 2017 di un contributo per l integrazione del canone locativo, come previsto dall art. 11 della Legge 431/1998 e dal Bando pubblicato dal di Cavriglia. A tale scopo, ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR n. 445 e s.m.i. (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa), sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dall art. 76 del citato Decreto, da applicarsi nei casi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: DICHIARA di possedere i seguenti requisiti sottoelencati e di voler impegnarsi alle condizioni sotto specificate: di essere residente nel di Cavriglia, alla data di pubblicazione del Bando, in un alloggio ubicato in loc. via/piazza n. di proprietà del/della sig./sig.ra/società: che costituisce l abitazione principale del proprio nucleo familiare; di avere cittadinanza italiana o di uno Stato aderente all'unione Europea di essere titolare, per l alloggio sopra menzionato, di un contratto di locazione stipulato in data e registrato presso l Agenzia delle Entrate di in data al n vol./serie, oppure, depositato per la registrazione presso la summenzionata Agenzia delle Entrate in data, ed avente la seguente tipologia di durata: (barrare una delle caselle sottostanti) ante Legge 431/98 per studenti altro tipo per i richiedenti NON appartenenti ad uno Stato aderente all'unione Europea: di essere titolare di Carta/Permesso di soggiorno n rilasciato il da in corso di validità alla data di pubblicazione del Bando; di essere residente, in modo continuativo, da almeno 10 anni nel territorio nazionale o da almeno 5 anni nella Regione Toscana, come di seguito specificato: Regione Periodo di residenza dal al Indirizzo PAG. 1/5

2 Regione Periodo di residenza Indirizzo di essere in regola per l anno 2017 con il rinnovo della registrazione del contratto di affitto presso l Agenzia delle Entrate, impegnandomi a consegnare entro il 31/12/2017 copia della relativa ricevuta che dovrà essere valida per tutto l anno. che nell alloggio di propria residenza è coabitante anche un altro nucleo familiare facente riferimento al nucleo familiare del sig/sig.ra, non inserito nel propria dichiarazione ISE/ISEE, cointestatario / NON cointestatario dello stesso contratto di locazione. che il canone mensile di locazione dell alloggio di propria residenza (al netto degli oneri accessori, spese condominiali, spese di registrazione, bolli, ecc.), per l anno 2017 corrisponde a ; che la quota del canone mensile a carico del sottoscritto per l anno 2017, nel caso di contratto cointestato con altro nucleo familiare, (al netto degli oneri accessori, spese condominiali, spese di registrazione, bolli, ecc.), è di ; che la quota del canone mensile a carico del sottoscritto per l anno 2017, nel caso di residenza di più nuclei familiari, (al netto degli oneri accessori, spese condominiali, spese di registrazione, bolli, ecc.), è di ; che l'alloggio di propria residenza ha la superficie di mq. (misura risultante dalla dichiarazione fatta ai fini della Tassa sui Rifiuti TARSU) che il richiedente ha n figli fiscalmente a carico; che nel proprio nucleo familiare sono presenti n soggetti portatori di handicap di cui alla Legge 104/1992; che nel proprio nucleo familiare sono presenti n soggetti con oltre 65 anni; che nel proprio nucleo familiare sono presenti n soggetti minorenni; - che il sottoscritto ha una procedura di sfratto avviata: SI NO - che il sottoscritto si trova in una situazione di morosità del pagamento del canone di affitto: SI NO di non essere assegnatario di un alloggio di Edilizia Residenziale Pubblica ERP. PAG. 2/5

3 Altresì, il sottoscritto DICHIARA che il proprio nucleo familiare, alla data di pubblicazione del bando, è composto dal sottoscritto e da tutti coloro, anche non legati da vincoli di parentela, che risultano nel proprio stato di famiglia anagrafico ed è costituito dalle persone elencate nel prospetto in 4^ pagina della presente domanda; di essere residente nell alloggio di cui alla presente domanda e di trovarsi in una delle seguenti condizioni di disagio socioeconomico-abitativo: Nucleo familiare composto da uno o più soggetti che abbiano superato, alla data del bando, il 65 anno di età; Presenza nel nucleo familiare di uno o più soggetti portatori di handicap grave (come definiti dalla Legge 104/1992): Nucleo familiare mono-genitoriale con uno o più figli minori a carico DI NON AVERE BENEFICIATO (fino alla data di presentazione della presente domanda) di alcun contributo pubblico erogato da qualunque Ente ed in qualsiasi forma, a titolo di sostegno alloggiativo e di impegnarsi a dichiarare la concessione di successivi contributi a sostegno abitativo, diversi dalla presente richiesta; DI AVERE BENEFICIATO, fino alla data di presentazione della presente domanda, di contributi pubblici a titolo di sostegno abitativo liquidati dall Ufficio/Servizio dell Ente/ per complessivi Euro. di avere una Dichiarazione ISE=zero oppure incongrua (cioè inferiore rispetto al canone annuo di locazione pagato) e pertanto di avere una delle seguenti condizioni, pena l'esclusione dalla Graduatoria: assistenza da parte dei Servizi sociali del di Cavriglia, la cui relativa certificazione del responsabile dei servizi sociali, sarà acquisita d'ufficio; autocertificazione attestante il sostentamento economico da parte di un soggetto terzo (compilata su apposito modello predisposto e distribuito dal ed allagata alla presente domanda) che nel proprio nucleo familiare, non vi sono titolari di diritti di proprietà, usufrutto, uso ed abitazione su alloggi o locali ad uso abitativo ubicati in qualsiasi località del territorio ITALIANO ed all'estero; che nel proprio nucleo familiare ci sono i sottoelencati soggetti titolari del seguente patrimonio IMMOBILIARE ad uso abitativo (sia in Italia sia all estero): Ubicazione immobile quota di Nominativo del soggetto Superficie proprietà o proprietario Stato indirizzo (mq.) + vani godimento Per l inserimento in graduatoria dei cittadini non UE, il sottoscritto è impegnato a produrre le relative certificazioni rilasciate dalla competente autorità dello Stato estero di appartenenza, corredati di traduzione in lingua italiana autenticata dall'autorità consolare italiana che ne attesta la conformità all'originale. di essere titolare, il sottoscritto o altro componente del nucleo familiare, del seguente patrimonio MOBILIARE registrato (auto, moto, barche, ecc.): Tipo di patrimonio Modello e targa veicolo (o estremi registrazione) PAG. 3/5

4 di conoscere ed accettare le condizioni specificate dal Bando del comune di Cavriglia in ordine alle modalità di formazione della graduatoria, all erogazione dei contributi ed ai successivi periodici controlli che saranno effettuati dal e da altri Enti o Istituzioni, per verificare la veridicità delle dichiarazioni rese dagli interessati e la permanenza dei requisiti nel periodo di validità della graduatoria, nonché in ordine all invio delle istanze alla Guardia di Finanza competente per territorio; di impegnarsi a comunicare eventuali variazioni della propria residenza e/o della propria proprietà immobiliare nel corso dell anno 2016, prima della eventuale liquidazione del contributo; di essere informato e di autorizzare pertanto il di Cavriglia, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, al trattamento dei dati sopra esposti per tutti gli adempimenti necessari all istruttoria della presente domanda. ESTREMI PER LA RISCOSSIONE DEL CONTRIBUTO nel caso si desideri che il contributo venga accreditato sul proprio conto corrente bancario/postale, indicare i dati sottostanti Accredito sul conto corrente bancario/postale n intestato a presso la banca Agenzia di Codice IBAN 2 lettere 2 numeri 1 lettera 5 numeri 5 numeri 12 caratteri ALLA PRESENTE DOMANDA VENGONO ALLEGATI I SEGUENTI DOCUMENTI ED AUTOCERTIFICAZIONI: i documenti con il carattere (*) sono obbligatori, pena la non ammissibilità della domanda (*) Autocertificazione relativa alla composizione e situazione del proprio nucleo familiare (pag. 4 della domanda) (*) Dichiarazione ISE/ISEE in corso di validità (compilata secondo le modalità stabilite dal Bando) (*) Contratto di locazione con estremi di registrazione. (*) copia di idoneo Documento di identità, in corso di validità. (*) copia del Permesso/Carta di Soggiorno in corso di validità (solo per i cittadini non UE) Certificazione della ASL, rilasciata a seguito di visita collegiale, attestante la presenza di familiare invalido, disabile o portatore di handicap, come definiti dalla Legge 104/92. (solo nel caso di Dichiarazione ISE avente valore uguale a ZERO o incongrua) Attestazione del funzionario responsabile del Servizio Sociale comunale inerente le eventuali condizioni di assistenza del proprio nucleo familiare. Autocertificazione inerenti le fonti di sostentamento del proprio nucleo familiare (compilata su apposito modello predisposto e distribuito dal ) certificazione delle autorità del paese di origine, oppure del Consolato o Ambasciata del paese di origine, in lingua italiana o tradotta in italiano nelle forme di legge, che attesti che tutti i componenti del nucleo familiare non possiedono alloggi nel paese (solo per cittadini non italiani) data il dichiarante Firma PAG. 4/5

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (resa ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i.) S I T U A Z I O N E e C O M P O S I Z I O N E D E L P R O P R I O N U C L E O F A M I L I A R E Il sottoscritto, richiedente il contributo per l integrazione del canone locativo previsto dall'art. 11 della Legge 431/1998, di cui al Bando 2016 pubblicato dal di Cavriglia, consapevole delle responsabilità penali che si assume, ai sensi dell art.76 D.P.R. 445/2000, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara che il proprio nucleo familiare (così come definito all art. 2 del Bando pubblicato dal di Cavriglia) alla data della pubblicazione del summenzionato bando, è composto dai seguenti soggetti e si trova nelle condizioni oggettive e soggettive di seguito specificate per ciascun componente, compreso il sottoscritto : NOMINATIVO DEI COMPONENTI IL NUCLEO FAMILIARE (compreso il Dichiarante) Stato LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA GRADO DI PARENTELA ATTIVITÀ LAVORATIVA 1 2 INVALIDITÀ CERTIFICATA L. 104/1992 NOTE per la compilazione: 1. CF = capo famiglia; CG = coniuge; FG = figlio/a; FR = fratello/sorella; NP = nipote; CV = altro convivente.. 2 LD = Lavoratore dipendente; LA = Lavoratore autonomo; NA = Nessuna attività lavorativa; LP = Lavori precari oppure atipici o a tempo determinato; S = Studente; A = Altro NB.= Le caselle e/o gli spazi non compilati, sono intesi come condizioni non esistenti IL DICHIARANTE (firma) PAG. 5/5