RICHIESTA ISCRIZIONE UTENTI ESTERNI

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1 MOD.A CONI SERVIZI SPA - NUOVO C.R.A.L. CONI SCHEDA DI ISCRIZIONE AL CENTRO ESTIVO 2017 (compilare in STAMPATELLO) Al fine di consentire l organizzazione delle attività del Centro Estivo in misura adeguata al numero e all età dei partecipanti si chiede cortesemente di segnalare eventuali cancellazioni di turno e/o rinunce di partecipazione all indirizzo centriestivi@coni.it non meno di una settimana prima rispetto a quella di riferimento. Dati del genitore: Cognome Nome...MAIL Tel. Ufficio... Tel.Abitazione.. Cell.... Dati tutore o legale affidatario: Cognome. Nome. Tel. Ufficio... Tel. Abitazione..... Cell.... In qualità di: Dati del bambino: Cognome.. Nome M F Data di nascita / / Anni.. Taglia per il completo gioco (maglietta e pantaloncino) Frequenterà la classe: TURNI DI PARTECIPAZIONE (segnare con una X) Giu Giu Giu Giu Giu Giu Lug. - 7 Lug Lug Lug Lug Lug Lug Lug Lug. - 4 Ago Ago Ago Ago Ago Ago. - 1 Sett Sett. - 8 Sett Sett Sett. Intendo segnalare le seguenti informazioni di rilievo che riguardano mio figlio/a: - Minore con disabilità che necessita di sostegno da parte di personale socio-assistenziale: SI NO Se è SI, specificare ed allegare certificazione medica. - Altre indicazioni che si ritiene opportuno segnalare: No SI, specificare: DOCUMENTI DA ALLEGARE Mod. B) INFORMATIVA EX ART. 13 D. LGS. N. 196/2003 E DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DATI PERSONALI Mod. C1) e C2) DOCUMENTAZIONE SANITARIA ALLEGATA IN COPIA Mod. D) STATO DI FAMIGLIA IN CARTA SEMPLICE O DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Mod. E) REGOLE COMPORTAMENTALI DA OSSERVARE DURANTE IL CENTRO ESTIVO FIRMATE PER PRESA VISIONE N.B. DAL 14/08 AL 18/08/17 IMPIANTO CHIUSO PER DISPOSIZIONI CONI SERVIZI S.p.A. IN MANCANZA DI DETTI DOCUMENTI LA DOMANDA NON POTRA ESSERE ACCOLTA. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI AVER RICEVUTO COPIA DEL REGOLAMENTO Firma Solo per i genitori dei bambini nati nell anno 2011: Il/La sottoscritto/a dichiara che il/la proprio/a figlio/a (nome e cognome), in procinto di compiere 6 anni nel corso del 2017, è già in grado di nuotare senza l ausilio di materiale galleggiante. Pertanto da il proprio consenso affinché il/la proprio/a figlio/a partecipi alle lezioni di nuoto durante il Centro Estivo. Firma

2 MOD. B INFORMATIVA EX ART. 13 D.LGS. n.196/2003 Egr. Sig./ Gent.le Sig.ra, ai sensi del D.lgs. 196/03, denominato Codice in materia di protezione dei dati personali, Coni Servizi S.p.a. con sede in Roma, in Largo Lauro de Bosis 15, in qualità di Titolare del trattamento, tratterà per le finalità e le modalità di seguito riportate i dati personali dell atleta minore da Lei forniti. In particolare, Coni Servizi S.p.A. tratterà i seguenti dati personali: A) dati anagrafici e identificativi (nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza; B) dati sanitari (dati raccolti anche attraverso la compilazione di questionari e/o attraverso l acquisizione di certificazioni mediche); C) Immagini fotografiche, riprese audio e video. I dati di cui al punto B) si qualificano come sensibili, ai sensi dell art. 4 comma 1 lett. d) del Codice Privacy ed il relativo trattamento ai sensi dell art. 26 del citato Codice avverrà solo secondo le modalità e i limiti previsti dalla legge. 1. Finalità del trattamento Gestione della partecipazione del minore al Centro Estivo Utilizzo, dell immagine sia fotografica che video per raccontare l attività svolta durante il Centro Estivo anche tramite la pubblicazione sulle pagine del sito web del CONI e sui profili CONI dei social media (es. gruppo chiuso facebook). 2. Modalità del trattamento Il trattamento dei dati personali potrà consistere, oltre nella raccolta, nella loro registrazione, conservazione, modificazione, comunicazione, cancellazione, e sarà effettuato, anche con l ausilio di mezzi elettronici, a cura di personale, anche esterno, specificamente autorizzato, in modalità sia cartacea che informatica. 3. Obbligatorietà del conferimento. 3.1 Il conferimento dei dati di cui alle lettere A) e B) è obbligatorio per le finalità di cui al punto 1.1. e l eventuale rifiuto comporterà l impossibilità per il minore di partecipare al Centro Estivo Il conferimento dei dati di cui alla lett. C) è facoltativo per le finalità indicate all art. 1.2., pertanto il mancato consenso al trattamento non impedirà la partecipazione del minore al richiamato Centro Estivo. 4. Ambito di comunicazione dei dati. I dati personali di cui alla presente informativa potranno essere comunicati esclusivamente ai seguenti soggetti: - istituzioni Pubbliche per fini di legge; - studi professionali di consulenza legale e fiscale; - società di revisione contabile; - compagnie assicurative per gli adempimenti correlati alla Sua partecipazione alla squadra olimpica; 5. Titolare del trattamento CONI SERVIZI S.p.A. Largo Lauro de Bosis Roma Italia 6. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti ex art.7 D.lgs. n. 196/2003 In qualunque momento potrà conoscere i dati che riguardano l atleta minore, sapere come sono stati acquisiti, verificare se sono esatti, completi, aggiornati e ben custoditi, e far valere i diritti di quest ultimo al riguardo attraverso specifica istanza da indirizzare al Titolare del trattamento. Il Titolare del Trattamento

3 DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il/La/I sottoscritto/a/i Sig./Sig.ra/Sigg.ri, in qualità di esercente/i la potestà genitoriale/legale rappresentante di.. nato a... il..., letta l informativa di cui all art. 13 del D.lgs. n. 196/2003 che precede, acconsente/acconsentono al trattamento dei propri dati personali e quelli del predetto minore nelle modalità e per le finalità di cui al punto 1.1 dell informativa. Acconsento Non acconsento Luogo data DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il/La/I sottoscritto/a/i Sig./Sig.ra/Sigg.ri, in qualità di esercente/i la potestà genitoriale/legale rappresentante di.... nato a.il, letta l informativa di cui all art. 13 del D.lgs. n. 196/2003 che precede, acconsente/acconsentono al trattamento dei dati personali del predetto minore nelle modalità e per le finalità di cui al punto 1.2 dell informativa. Acconsento Non acconsento Luogo data AUTORIZZAZIONE EX L. N. 633/1943 Immagini fotografiche Il/La/I sottoscritto/a/i Sig./Sig.ra/Sigg.ri, in qualità di esercente/i la potestà genitoriale/legale rappresentante di, nato a, il, autorizza a ritrarre fotografie e video del predetto minore, per le sole finalità indicate nell informativa ex art. 13 D. Lgs. n., 196/2003 al punto 1.2. Ne vieta altresì l uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro. La posa e l utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita. Luogo data

4 MOD. C1* Da compilarsi a cura del medico Vaccinazioni eseguite I dose II dose III dose DT / / / / / / RICHIAMI / / / / DPT / / / / / / RICHIAMI / / / / POLIO / / / / / / / RICHIAMI / / / / EPATITE B / / / / / / MPR / / / / MORBILLO / / / / PAROTITE ROSOLIA / / / / HAEMPHILUS B / / / / / / ALTRE DA SPECIFICARE / / / / / / Qualifica ( ) Medico di medicina generale ( ) Pediatra di libera scelta ( ) Medico ASL di residenza Codice sanitario reg. Data di compilazione / / Le informazioni contenute nella presente scheda saranno trattenute in conformità a quanto previsto dalla Legge 196/2003 sulla Tutela della privacy. *La compilazione del presente stampato può essere sostituita da fotocopia del libretto di vaccinazione. In caso di mancata effettuazione delle vaccinazioni obbligatorie si richiede di acquisire dichiarazione di assunzione di responsabilità riguardo eventuali patologie che potrebbero insorgere durante la frequenza del Centro Estivo. TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO COMPILATORE

5 MOD. C2* Da compilarsi a cura del medico Regione Azienda ASL Distretto Cognome Nato/a : Nome Il: / / Residente a via tel Esame obiettivo generale: MALATTIE PREGRESSE ( ) morbillo ( ) parotite ( ) pertosse ( ) rosolia ( ) varicella ( ) scarlattina ( ) altro ALLERGIE Farmaci muffe Pollini alimenti Polveri veleno insetti PATOLOGIE IN ATTO ECTOPARASSITOSI TERAPIE IN CORSO ( specificare farmaci e posologia) DIETA SPECIALE (specificare gli alimenti vietati) APPARECCHI PROTESICI E/O ALTRI AUSILI Le informazioni contenute nella presente scheda saranno trattenute in conformità a quanto previsto dalla Legge 196/2003 sulla Tutela della privacy. *La compilazione del presente stampato può essere sostituita dal certificato medico per l attività sportiva non agonistica. TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO COMPILATORE

6 MOD. D DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLO STATO DI FAMIGLIA (art. 46 DPR 445 del 28 dicembre 2000 T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa G.U. n. 42 del 20 febbraio 2001) Il/la sottoscritto/a Nato/a a.. Il Cod. Fisc... Residente in n... Prov... Cap Stato Civile.. A conoscenza delle sanzioni previste dalla legge in caso di dichiarazioni false, DICHIARA: che la famiglia convivente è così composta: Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali limitatamente a quanto previsto dal D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 firma per esteso e leggibile

7 MOD. E REGOLAMENTO CENTRO ESTIVO 2017 CONI SERVIZI S.P.A Vista l importanza che riveste il Centro Estivo per tutti quelli che vi partecipano, sia direttamente che indirettamente, si è deciso di valorizzare l aspetto ricreativo ma soprattutto quello educativo - formativo, determinando alcune regole comportamentali che tutti dovranno osservare per garantire una buona riuscita degli stessi. 1) Rispetto dell orario, sia in entrata che in uscita, con l apposizione delle firme sui fogli presenze, sia da parte dei genitori e/o dei delegati che degli istruttori. Al mattino, dalle 7:45 alle 9.00 i ragazzi dovranno essere accompagnati al punto di ritrovo, Centro di Preparazione Olimpica Giulio Onesti - Palestra Club Scherma Roma (Largo Giulio Onesti 1), e lasciati all Istruttore/Animatore. A tal riguardo si prega di rispettare le regole/avvisi relative alla possibilità di parcheggio all interno del CPO. 2) I partecipanti saranno divisi in funzione delle fasce di età, e le singole attività saranno proposte in base all età degli stessi. 3) I ragazzi previa comunicazione telefonica potranno uscire a qualsiasi ora purché vengano a prenderli i genitori o altra persona munita di apposita delega firmata dal genitore. La persona autorizzata della presa in carico del ragazzo/a dovrà apporre firma e orario di uscita sul foglio giornaliero delle presenze. 4) I ragazzi dovranno necessariamente tenere un comportamento educato ed un linguaggio irreprensibile, sia tra di loro che con gli istruttori, seguendo buone norme di comportamento. 5) I genitori devono dare evidenza dell insorgere di eventuali patologie rispetto alle quali si valuterà caso per caso l opportunità di far proseguire la frequenza ai centri. 6) I ragazzi partecipanti dovranno rispettare le direttive sportivo/organizzative impartite dagli istruttori/animatori con impegno e diligenza. 7) E vietato portare videogame e cellulari. Nel caso in cui i ragazzi vengano trovati in possesso di tali dispositivi, il personale-team si considererà autorizzato a requisirli per poi restituirli a fine giornata. 8) Abbigliamento indispensabile: completo da gioco assegnato, in alternativa tenuta sportiva (maglietta, pantaloncini, scarpe da ginnastica), occorrente per il nuoto (costume, ciabatte, cuffia, accappatoio); è opportuno che i ragazzi portino con sè sempre un cambio e un telo da appoggiare sul prato. Inoltre è consigliabile evitare di portare oggetti di valore. 9) Coni Servizi S.p.A. non si rende responsabile di documenti, denaro e oggetti smarriti o sottratti durante la permanenza dei bambini/ragazzi all interno delle strutture del Centro. 10) Per cause non dipendenti la propria volontà, l organizzazione si riserva la possibilità di modificare il programma e il menù giornaliero. 11) Al fine di consentire l organizzazione delle attività del Centro Estivo in misura adeguata al numero e all età dei partecipanti si chiede cortesemente di segnalare tempestivamente eventuali cancellazioni di turno e/o rinunce di partecipazione all indirizzo centriestivi@coni.it. 12) Fatti e circostanze ritenuti poco consoni all attività del Centro Estivo, relativi sia ai ragazzi che agli istruttori, dovranno essere segnalati tempestivamente, per iscritto, all Ufficio Gestione Formazione e Sviluppo del Personale (centriestivi@coni.it) che si riserva di adottare i provvedimenti del caso, i quali, in base alla circostanza verificatasi, potranno prevedere anche l allontanamento temporaneo o definitivo del bambino o dell istruttore. La partecipazione al Centro Estivo è subordinata al rispetto delle norme sopra riportate. Per presa visione ed accettazione firma leggibile

8 MOD. F CENTRO ESTIVO Coni Servizi S.p.A DELEGA PER PRENDERE IN CONSEGNA IL BAMBINO Il/la sottoscritto/a... Iscritto al Centro Estivo Coni Servizi S.p.A. Autorizza il Sig./la Sig./ra nato a.il.... al ritiro del/della bambino/a all uscita del centro estivo. Il/la sottoscritto/a esonera la Coni Servizi S.p.A. da ogni responsabilità conseguente alla presente autorizzazione. Firma *Si allega fotocopia di un documento di identità del soggetto delegato