SCHEDA DI ISCRIZIONE ALL'ALBO PROVINCIALE DELLE COOPERATIVE SOCIALI SEZ. B (compilare in stampatello)

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1 SCHEDA DI ISCRIZIONE ALL'ALBO PROVINCIALE DELLE COOPERATIVE SOCIALI SEZ. B (compilare in stampatello) DATI ANAGRAFICI Denominazione (riportare la denominazione prevista nello Statuto societario). Sede Legale: Via... n... CAP... Città... Pr... Tel... Fax... Sede Amm. : Via... n... CAP... Città... Pr... Tel... Fax... Partita IVA... Anno di Costituzione... Durata... Iscrizione all Albo delle Società Cooperative di cui al D. M. 23/06/04 presso il Ministero per le attività produttive... Iscrizione alla Camera di Commercio: n. iscrizione... data iscrizione... 1

2 COMPOSIZIONE DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE CARICA COGNOME E NOME SESS O TITOLO DI STUDIO (VEDI TABELLA) SOCIO LAVORATO (SI/NO) SOCIO VOLONTARIO (SI/NO) PSIDENT E VICE PS. COMPOSIZIONE DEL COLLEGIO SINDACALE PSIDENTE CARICA COGNOME E NOME SESSO TITOLO DI STUDIO (VEDI TABELLA) SINDACO EFFETTIVO 2

3 SINDACO EFFETTIVO SINDACO SUPPLENTE SINDACO SUPPLENTE TABELLA TITOLO DI STUDIO CODICE TITOLO STUDIO 01 NESSUNO 02 ELEMENTA 03 MEDIA INFERIO 04 MEDIA SUPERIO 05 LAUA 06 ALTRO Composizione Sociale Totale Soci... Maschi n.... Femmine n.... Persone Giuridiche pubbliche n.... (specificare) private (specificare) n Associazioni n (specificare) Cooperative Sociali n

4 (specificare) Soci Volontari: Maschi n.... Femmine n.... Soci Sovventori:... (specificare)... Obiettori n.... Lavoratori Svantaggiati ai sensi dell art. 4 L. n. 381/91, a libro paga e a libro matricola: Soci n.... Maschi n.... Femmine n.... Dipendenti n.... Maschi n.... Femmine n.... a) a tempo indeterminato n.... di cui: b) a tempo determinato n.... c) con contratto formazione lavoro n.... d) altro (specificare) n.... Lavoratori normodotati a libro paga e a libro matricola: Soci n.... Maschi n.... Femmine n.... 4

5 Dipendenti n.... Maschi n.... Femmine n.... a) a tempo indeterminato n.... di cui: b) a tempo determinato n.... c) con contratto formazione lavoro n.... d) altro (specificare) n.... Specificare se, fra i lavoratori di cui sopra, alcuni rientrano nelle seguenti categorie: numero maschi femmine liste di mobilità liste di disoccupazione di lungo periodo TOT. e se vi siano lavoratori che rientrano nelle seguenti tipologie: lavori socialmente utili convenzioni borsa lavoro TOT. 5

6 Tipologia di rapporto tra cooperativa e il personale: contratto cooperative sociali contratto/i di categoria... (specificare) regolamento interno (se non ancora inviata, allegarne copia) 6

7 Convenzioni in atto ai sensi dell art. 5, l. n. 381/91 modificato e integrato dall art. 20, L. n. 52/92: Enti Pubblici N. Lavoratori svantaggiati Entità della convenzione interessati Altri tipi di convenzioni finalizzati agli inserimenti lavorativi: Enti Pubblici N. Lavoratori svantaggiati Entità della convenzione interessati Dati Economici: Valore della produzione Volume Salari/ Immobilizzazioni Immobilizzazioni Stipendi Materiali Immateriali

8 Tipologia Lavoratori Svantaggiati (ex art.4 L. n. 381/91): invalidi fisici n.... invalidi psichici n.... invalidi sensoriali n.... ex degenti di istituti psichiatrici n.... soggetti in trattamento psichiatrico n.... tossicodipendenti n.... alcolisti n.... minori in età lavorativa in situazioni di difficoltà familiare n.... condannati ex art. 47, 47 bis, 47 ter, 48 L. n. 354/75 n.... Altre tipologie di svantaggio non riconosciute dall art.4 L. n. 381/91: detenuti che prestano la loro opera negli istituti penitenziari n.... detenuti ammessi al lavoro esterno ex art. 21 L. n. 354/75 n.... altro tipo di svantaggio n.... (specificare)

9 Settore/i di Attività: (barrare la casella corrispondente all attività svolta in concreto dalla cooperativa) pulizie tipografia servizi amministrativi trasporti rilegatura servizi informatici facchinaggio serigrafia ricerca raccolta differenziata aree verdi agricoltura lavanderia manutenzione edilizia impiantistica civile impiantistica industriale confezione manufatti falegnameria restauro assemblaggi vari settore alberghiero ristorazione commercio Spazio per ulteriori specificazioni inerenti l attività svolta Strutture in: - proprietà... - usufrutto... - locazione... - comodato... - altro (specificare)... Sedi Operative (cantieri):

10 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA CONCERNENTE AUTENTICA DI COPIA Il/La sottoscritto/a nato/a. Il.residente in.via. Legale rappresentante della Cooperativa sociale.. Consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione falsa o non corrispondente al vero ai sensi dell art. 26 della Legge 4/1/1968 n 15 e della decadenza dai benefici eventualmente prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazione non veritiera ai sensi dell art. 11 del D. P. R. 20/10/1998 n 403. DICHIARA Di essere a conoscenza che le copie, ottenute con procedimento fotostatico, allegate alla presente dichiarazione, sono conformi agli originali in suo possesso. 1. N. fogli 2. N. fogli 3. N. fogli IL DICHIARANTE DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI 10

11 Il/la sottoscritto/a nella qualità di interessato ai sensi dell art. 4, comma 1, lett. i) D.Lgs.n. 196/03 PSA VISIONE DELL INFORMATIVA RILASCIATA AI SENSI DELL ART. 13 D.LGS. 196/03 DA IL CONSENSO al trattamento dei suoi dati personali, da svolgersi in conformità a quanto indicato nella suddetta informativa e nel rispetto delle disposizioni del D. Lgs.n. 196/03 al trattamento dei suoi dati sensibili, e nel rispetto delle disposizioni del D. Lgs.n. 196/03 e dell autorizzazione del Garante n. 3/04 e successive modifiche e con le modalità di cui alla suddetta informativa., lì L INTESSATO (firma leggibile) 11