altri titolari oltre al presente dichiarante NO SI n... residente/con sede a... CAP in via/piazza/località... n... telefono... cellulare

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1 protocollo COMUNE DI CIVIDALE DEL FRIULI Corso Paolino d Aquileia n Cividale del Friuli U.O. Urbanistica Ed.Priv. Ambiente urbanisticaepam@cividale.net N. PRATICA Nominativo del dichiarante (1)... altri titolari oltre al presente dichiarante NO SI n... (in caso di più dichiaranti, compilare una scheda anagrafica per ogni singolo soggetto) nato/a a... prov. il / / residente/con sede a... CAP in via/piazza/località... n... telefono... cellulare codice fiscale/partita IVA in qualità di (2) :... del fondo/edificio/unità immobiliare sito/e a.... in via/piazza/località... n... nel C.C. di... P.T. n... Sez.... foglio... mapp. o p.c.n.... sub.... in zona di PRGC... indirizzo invio comunicazioni (se diverso da residenza/sede) città... CAP in via/piazza/località... n... I

2 PRESENTA SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA ai sensi dell art. 26 LR 19/2009 SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA IN VARIANTE ( varianti non sostanziali ) ai sensi dell art. 17, comma 2 LR 19/2009 a: Permesso di Costruire / Concessione edilizia n.... del / / Autorizzazione edilizia Denuncia Inizio Attività Segnalazione di inizio attività n.... del / / n.... del / / n.... del / / S.C.I.A.-DENUNCIA IN SANATORIA ai sensi dell art. 50 LR 19/2009 per l intervento di (3) L ESECUZIONE DEGLI INTERVENTI, IN CONFORMITÀ AGLI ALLEGATI ELABORATI PROGETTUALI, SARÀ A CURA DEL PROGETTISTA INCARICATO cognome e nome nato/a a... prov. il / / con studio a... CAP in via/piazza/località... n... telefono... cellulare fax... codice fiscale/partita IVA II

3 iscritto all Albo/Ordine/Collegio dei/degli... della Provincia di... n... Il progettista svolge anche l incarico di direttore dei lavori SI NO in caso negativo compilare la seguente tabella relativa al DIRETTORE DEI LAVORI DICHIARA Di essere a conoscenza che i lavori avranno inizio effettivo dalla data di inoltro della presente S.C.I.A., completa di tutta la documentazione e di tutte le indicazioni richieste, al Protocollo Generale del Comune, ovvero dalla data di ricezione da parte dell amministrazione in caso di presentazione a mezzo posta. che i lavori sono già stati eseguiti (nei casi di SCIA variante ai sensi dell art. 17, comma 2, o in sanatoria ai sensi dell art. 50) Di essere a conoscenza che, se l'immobile è sottoposto a tutela storico-artistica o paesaggistica (ai sensi del D. Lgs. 22/1/2004 n. 42), l Autorizzazione, una volta rilasciata dal Comune o dalla Regione, verrà inviata alla Soprintendenza per i Beni Architettonici e per il Paesaggio. I lavori non potranno essere iniziati senza il rilascio da parte delle Autorità competenti dell Autorizzazione ove prevista. L eventuale diniego dell Autorizzazione comporterebbe il venir meno di uno degli atti di assenso indispensabili per la esecuzione dei lavori e, di conseguenza, anche la S.C.I.A. verrebbe automaticamente annullata; Che la presente SCIA (ad esclusione delle SCIA. di variante) è sottoposta al termine massimo di efficacia pari a tre anni a decorrere dalla data di presentazione e che l interessato è tenuto a comunicare la data di ultimazione dei lavori corredata dal certificato di collaudo finale redatto dal progettista o altro tecnico abilitato (art. 26, c. 9 LR 19/2009) unitamente alla ricevuta dell avvenuta variazione catastale, ove necessaria; Che i lavori saranno eseguiti dal DICHIARANTE senza affidamento dei lavori a imprese ai sensi dell art. 26, comma 10, LR 19/2009. dall IMPRESA/DITTA nominativo... con sede a... CAP in via/piazza/località... n... Partita IVA soggetta agli adempimenti di cui decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 (Attuazione dell articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro) e a tal fine comunica i seguenti dati: III

4 legale rappresentante... recapito a... prov. CAP via... tel.... n... fax e allega la documentazione richiesta dalla legge in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro, avente incidenza sull attività edilizia oggetto di intervento (vedi fac simile allegato) non soggetta agli adempimenti di cui al d.lgs. 81/2008; Di aver affidato l incarico di DIRETTORE DEI LAVORI (se diverso dal Progettista) a: cognome e nome nato/a a... prov. il / / con studio a... CAP in via/piazza/località... n... telefono... cellulare fax... codice fiscale/partita IVA iscritto all Albo/Ordine/Collegio dei/degli... della Provincia di... n... Di impegnarsi a comunicare immediatamente i successivi eventuali cambiamenti del direttore dei lavori e dell impresa appaltatrice; Che l immobile è sottoposto non è sottoposto a vincolo la cui tutela non compete all Amministrazione Comunale (D.L.vo 42/2004 parte seconda [storico, artistico, archeologico o architettonico], fascia di rispetto, idrogeologico, ecc.) Che vengono non vengono apportate modifiche di destinazione d uso; SI NO IV

5 che l intervento non interessa parti comuni dell immobile; che l intervento interessa parti comuni dell immobile e: -non pregiudica diritti di altri comproprietari; -pregiudica diritti di altri comproprietari ed ha conseguito l assenso ai sensi del codice civile che l intervento non incide su diritti di terzi; che l intervento incide su diritti di terzi ed ha conseguito l assenso ai sensi del codice civile; Di essere consapevole che, affinché le opere soggetto della presente denuncia possano essere utilizzate, è necessario richiedere il certificato di agibilità. (dichiarazione valida solo per interventi di manutenzione straordinaria che prevedono la sostituzione o l adeguamento di parti strutturali (ad es.: sostituzione solaio interpiano) e per interventi di restauro e risanamento conservativo). Si riserva di depositare in sede di comunicazione di inizio lavori i seguenti documenti: IL TESTO DEL PRESENTE MODULO NON HA SUBITO ALCUNA MODIFICA ED E STATO COMPILATO IN TUTTE LE SUE PARTI E DI IMPEGNARSI A COMUNICARE I SUCCESSIVI EVENTUALI CAMBIAMENTI DEI DATI INDICATI NELLA PRESENTE DICHIARAZIONE; IL TESTO DEL PRESENTE MODULO E STATO MODIFICATO NELLE SEGUENTI PARTI: ED E STATO COMPILATO IN TUTTE LE SUE PARTI E DI IMPEGNARSI A COMUNICARE I SUCCESSIVI EVENTUALI CAMBIAMENTI DEI DATI INDICATI NELLA PRESENTE DICHIARAZIONE; Luogo: Data: / / V

6 IL DICHIARANTE (firma) IL PROGETTISTA (timbro e firma) Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali, si informano i dichiaranti che i dati personali forniti con la compilazione del presente modulo saranno utilizzati esclusivamente per l assolvimento dei compiti istituzionali attribuiti all Ufficio a cui è indirizzata la richiesta. Ai sensi dell art. 7 del medesimo D.Lgs., l interessato potrà esercitare in qualsiasi momento il diritto di accesso ai propri dati personali. NOTE: (1) Nominativo del soggetto legittimato a presentare la richiesta. Nel caso di persona giuridica, società semplici, comunione o condominio, indicare anche le generalità della persona fisica che rappresenta il soggetto o che è legittimata a presentare la domanda. In caso di più dichiaranti, compilare una scheda anagrafica per ogni soggetto (2) Riportare il titolo in base al quale viene effettuata la richiesta (proprietario, titolare di diritto reale, ecc.) (3) Indicare la tipologia dell intervento o dell opera previsti (indicare gli interventi utilizzando l elenco esemplificativo di cui all art. 17, comma 1, LR 19/2009) VI

7 ALLEGATO DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA DA PRODURRE copia della notifica preliminare di cui all art. 99 del D.Lgs. n. 81/2008 quando necessaria; SCHEDA (vedasi fac simile allegato) completa di tutti i dati dell impresa o delle imprese per la richiesta da parte dell ufficio tecnico del D.U.R.C. agli enti previdenziali. dichiarazione (vedasi fac simile allegato) del committente o del responsabile dei lavori attestante l avvenuta verifica della documentazione di cui alle lettere a) e b) del comma 9 dell art. 90 del D.Lgs. n. 81/2008 SANZIONI L art. 90, comma 10 del D.Lgs.n. 81/2008 stabilisce, in capo al Comune, l obbligo di sospendere l efficacia del titolo abilitativo edilizio nel caso in cui non sia stato presentato il D.U.R.C. delle imprese o dei lavoratori autonomi o non sia stata presentata la notifica preliminare di cui all art. 99 del decreto, quando prevista. L art. 157, comma 1 lettera c) del D.Lgs. n. 81/2008 prevede la sanzione amministrativa pecuniaria da 500 a Euro per i committenti e i responsabili dei lavori per la violazione dell art. 90, comma 9, lettera c) del D.Lgs. e cioè per non aver trasmesso all amministrazione comunale la dichiarazione attestante l avvenuta verifica della ulteriore documentazione di cui alle lettere a) e b) del citato art. 90, comma 9. L art. 157, comma 1 lettera c) del D.Lgs. n. 81/2008 prevede la sanzione amministrativa pecuniaria da 500 a Euro per i committenti e i responsabili dei lavori per la violazione dell art. 90, comma 7 del D.Lgs. e cioè per non aver indicato nel cartello di cantiere il nominativo del coordinatore per la progettazione e del coordinatore per l esecuzione dei lavori. VII

8 (Intestazione ditta) COMUNICAZIONE DATI PER RICHIESTA DURC Per quanto previsto dalla L. 2/2009, si trasmettono le informazioni necessarie per l acquisizione d ufficio da parte di codesta spettabile Amministrazione Comunale del Documento Unico di Regolarità Contributiva. Denominazione/ Ragione sociale Codice Fiscale Partita Iva Sede Legale Sede operativa (se diversa dalla sede legale) Recapito corrispondenza Fax n. Indirizzo Indirizzo pec Tipo Impresa (impresa o lavoratore autonomo) Posizione assicurativa INAIL codice ditta Posizione assicurativa territoriale INAIL Sede competente INPS (specificare se altro ente contributivo) Posizione assicurativa INPS matricola azienda (specificare se altro ente contributivo) Posizione Cassa Edile e sede competenza CCNL applicato Dimensione aziendale (dotazione organica/n. dipendenti) tot. lavoratori per esecuzione appalto di cui dipendenti n. incidenza mano d opera % Distinti saluti. Data (Firma titolare/ rappresentante legale) VIII

9 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI. Il/la sottoscritto/a nato a ( ) il residente a ( ) in via n. in qualità di committente/responsabile dei lavori con sede in via città relativamente al lavoro da eseguire per conto del sig./sig.ra in via città consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 D I C H I A R A che prima dell inizio dei lavori verrà presentata copia della notifica preliminare di cui all art. 99 del D.Lgs. 81/2008; oppure: che i lavori previsti non comportano l invio della notifica preliminare di cui all art. 99 del D.Lgs. 81/2008; l avvenuta verifica della documentazione di cui alle lettere a) e b) del comma 9 dell art. 90 del D.Lgs. n. 81/2008 e cioè: di aver verificato l'idoneità tecnico-professionale delle imprese esecutrici e dei lavoratori autonomi in relazione alle funzioni o ai lavori da affidare, con le modalità di cui all'allegato XVII; SANZIONE:(arresto da due a quattro mesi o con l ammenda da a euro il committente o il responsabile dei lavori) di aver chiesto alle imprese esecutrici una dichiarazione dell'organico medio annuo, distinto per qualifica, corredata dagli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché una dichiarazione relativa al contratto collettivo stipulato dalle organizzazioni sindacali comparativamente più rappresentative, applicato ai lavoratori dipendenti; SANZIONE: (sanzione amministrativa pecuniaria da 500 a euro il committente o il responsabile dei lavori) oppure (nei cantieri la cui entità presunta è inferiore a 200 uomini-giorno e i cui lavori non comportano rischi particolari di cui all allegato XI) di avere verificato l'idoneità tecnico-professionale delle imprese esecutrici e dei lavoratori autonomi mediante presentazione da parte delle imprese e dei lavoratori autonomi del certificato di iscrizione alla Camera di commercio, industria e artigianato e del documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall'allegato XVII e dell autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato. SANZIONE: (arresto da due a quattro mesi o con l ammenda da a euro il committente o il responsabile dei lavori) Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. data,. IX

10 Il/La dichiarante.. Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante. X