Il/La sottoscritto/a. residente in Via. n. tel. chiede che il/la. Signor/Signora. nato/a a il. di/fu e di/fu. residente in Via n.

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1 , Il/La sottoscritto/a residente in Via n. tel. chiede che il/la Signor/Signora nato/a a il di/fu e di/fu residente in Via n. stato civile venga accolto/a presso la Fondazione Istituto della Provvidenza Casa per Anziani Onlus di Ghemme. Relazione di parentela del richiedente Si allegano i seguenti documenti: fotocopia carta d identità fotocopia tessera sanitaria e esenzioni ticket fotocopia codice fiscale fotocopia attestato di invalidità rilasciato dalla competente sede A.S.L. fotocopia recenti esami clinici Firma FONDAZIONE ISTITUTO DELLA PROVVIDENZA CASA PER ANZIANI ONLUS GHEMME Ricevuta il

2 ALLEGATO ALLA DOMANDA DI RICOVERO PER IL/LA SIG./SIG.RA: Il/La sottoscritto/a residente in Via n. Il/La sottoscritto/a residente in Via n. E DICHIARANO di essere a conoscenza del Regolamento Interno dell Istituto ed in particolare approvano: 1 ) di accettare l ammontare della retta di degenza nella misura determinata dal Consiglio di Amministrazione e le modalità di pagamento; 2 ) di garantire il pagamento della retta di degenza qualora non vi dovesse provvedere direttamente il ricoverato e ciò senza obbligo di preventiva escussione del ricoverato stesso ed a semplice richiesta di codesto spettabile Istituto; 3 ) il capitolo 2) che disciplina le regole per l ammissione; 4 ) il capitolo 3) relativo all uso della residenza ed al comportamento nei confronti degli altri ospiti ed del personale di servizio; 5 ) il capitolo 4) relativo all assistenza medica; 6 ) il capitolo 5) relativo alla variazione abitativa che resta facoltà insindacabile dell Amministrazione dell Istituto; 7 ) il capitolo 6) che fissa il rapporto che viene ad instaurarsi tra l Istituto e l ospite; 8 ) il punto 7.3) del capitolo relativo ai comportamenti e rapporti interpersonali. Per Accettazione

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (Art. 46, Lettera b, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) Il/La sottoscritto/a residente in Via in qualità di (indicare relazione di parentela) del/della signor/signora consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell art. 46 D.P.R. n. 445/2000 D I C H I A R A che il/la Signor/Signora è nato/a a il è residente in Via è (stato civile) la famiglia si compone di: (indicare cognome, nome e relazione con il dichiarante) Luogo e data Il Dichiarante Esente da imposta di bollo ai sensi dell art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 455.

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5 SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO CERTIFICATO DEL MEDICO CURANTE ALLEGATO ALLA DOMANDA DI RICOVERO (DA COMPLETARE A CURA DEL MEDICO CURANTE) IL/LA SOTTOSCRITTO/A DOTT./SSA IN QUALITA DI MEDICO CURANTE DEL/DELLA SIG./SIG.RA NATO/A IL NEL COMUNE DI PROV. RESIDENTE NEL COMUNE DI PROV. CODICE FISCALE NR. CERTIFICO IL PRESENTE QUADRO SANITARIO PSICOFISICO GENERALE ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA TERAPIA ATTUALMENTE IN ATTO ALLERGIE DA SEGNALARE AFFETTO/A DA IPERTENSIONE (SI) (NO) AFFETTO/A DA MALATTIE CARDIOVASCOLARI (SI) (NO) SE SI, INDICARE QUALI E QUANDO:

6 SOTTOPOSTO /A A INTERVENTI CHIRURGICI (SI) (NO) SE SI, INDICARE QUALI E QUANDO: AI SENSI DELL ART. 45 DEL D.LGS. 5/2/1997 NR. 22 E D.LGS. 26/6/2000 NR. 219 DICHIARAZIONE PER LA GESTIONE DEI RIFIUTI SANITARI AFFETTO/A DA MALATTIE CONTAGIOSE/INFETTIVE (SI) (NO) SE SI, INDICARE QUALI E QUANDO: AFFETTO/A DA DEFICIT NEUROMUSCOLARI (SI) (NO) AFFETTO/A DA INCONTINENZA (SI) (NO) SE SI, INDICARE TIPO ( ) URINARIA ( ) FECALE NECESSITA DI ( ) PROTEZIONI IGIENECIHE ( ) CATETERE IN PERMANENZA DIABETICO/A (SI) (NO) UDITO: ( ) NORMALE ( ) LIMITATO ( ) GRAVEMENTE COMPROMESSO USO PROTESI: VISTA: ( ) NORMALE ( ) LIMITATA ( ) GRAVEMENTE COMPROMESSA USO AUSILI: RESPIRAZIONE ( ) NORMALE ( ) EUPNOICO ( ) DISPNOICO ( ) OSSIGENOTERAPIA CONDIZIONI PSICHICHE LUCIDITA (SI) (NO) ORIENTAMENTO SPAZIO-TEMPORALE (SI) (NO) AGGRESSIVITA (SI) (NO) AGITAZIONE PSICOMOTORIA (SI) (NO) TENTATI SUICIDI (SI) (NO) PRECEDENTI RICOVERI IN OSPEDALI PSICHIATRICI (SI) (NO) QUALI: IN CURA PRESSO SERVIZI PSICHIATRICI (SI) (NO) QUALI: ALCOLISMO (SI) (NO) TABAGISMO (SI) (NO) TOSSICODIPENDENZA (SI) (NO) CAPACITA DI ACCUDIRE ALLA PROPRIA PERSONA SI VESTE DA SOLO/A (SI) (NO) SI LAVA DA SOLO/A (SI) (NO) ALIMENTAZIONE ( ) AUTONOMA ( ) CON AIUTO ( ) CON NECESSITA D IMBOCCO PARTICOLARI DIETE DA SEGUIRE CIBI DA EVITARE SEGNALARE EVENTUALE NECESSITA DI PASTI FRULLATI DEAMBULAZIONE ( ) AUTONOMA ( ) CON AIUTO/USO AUSILI ( ) SU CARROZZINA ( ) ALLETTATO/A PRESENZA DECUBITI/ULCERAZIONI (SI) (NO) SE SI, INDICARE PARTE DEL CORPO INTERESSATA CURE INFERMIERISTICHE RICHIESTE ( ) ASSENTI ( ) SALTUARIE ( ) CONTINUATIVE E RICHIESTA ATTIVITA RIABILITATIVA? (SI) (NO) SE SI, A QUALE SCOPO IL/LA PAZIENTE VIENE CERTIFICATO/A ATTUALMENTE NELLA CONDIZIONE PSICOFISICA: ( ) AUTOSUFFICIENTE TOTALE ( ) AUTOSUFFICIENTE PARZIALE ( ) NON AUTOSUFFICIENTE IL PRESENTE CERTIFICATO E RILASCIATO SU RICHIESTA DELL INTERESSATO/A INTESTATARIO/A DELLA PRESENTE SCHEDA E PER TUTTI GLI USI CONSENTITI DALLA LEGGE. DATA FIRMA E TIMBRO MEDICO CURANTE

7 INFORMATIVA RIGUARDANTE L UTILIZZO DEI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI DOCUMENTO INFORMATIVO AI SENSI E PER GLI EFFETTI DELL ART. 13 D.LGS NR. 196 IN OSSERVANZA A QUANTO PREVISTO DAL D.LGS. 30 GIUGNO 2003 NR. 196 CON LA PRESENTE NOTA SIAMO A FORNIRLE LE DOVUTE INFORMAZIONI IN ORDINE ALLE FINALITA E MODALITA DI TRATTAMENTO DEI SUOI DATI PERSONALI, NONCHE L AMBITO DI COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DEGLI STESSI, ALLA NATURA DEI DATI IN NOSTRO POSSESSO E DEL LORO CONFERIMENTO. FINALITA DEL TRATTAMENTO I DATI SONO RACCOLTI PER L ATTIVAZIONE DI TUTTI I SERVIZI PRESENTI IN CASA DI RIPOSO. AI FINI DELL INDICATO TRATTAMENTO IL TITOLARE POTRA VENIRE A CONOSCENZA DI DATI DEFINITI SENSIBILI, QUALI LO STATO DI SALUTE DELL OSPITE INTERESSATO. MODALITA DI TRATTAMENTO IL TRATTAMENTO DEI DATI SARA EFFETTUATO IN FORMA INFORMATIZZATA E CARTACEA, AD OPERA DEI SOGGETTI APPOSITAMENTE AUTORIZZATI DALLA DIREZIONE DELL ISTITUTO, OGNI SERVIZIO PRESENTE ED ATTIVO IN ISTITUTO OPERA TRAMITE PROPRIO ARCHIVI INFORMATICI O CARTACEI APPOSITAMENTE AUTORIZZATI DA RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO DEI DATI. AMBITO DI COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE IN RELAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI SI INFORMA CHE: A. VERRANNO UTILIZZATI DALL ENTE PER GESTIRE LA PRATICA DI RICOVERO: INOLTRO ALLA COMPETENTE COMMISSIONE ASL PER VERIFICA MEDICA SOGGETTO RICHIEDENTE IL RICOVERO/FORMAZIONE CARTELLA CLINICA MEDICA INTERNA SERVIZIO INFERMIERISTICO PER EROGARE LE CURE NECESSARIE (CHE POTRA ESSERE TRASMESSA AL SSN O ANCHE A STRUTTURE SANITARIE PRIVATE)/ TRASMISSIONE DATI ALLA BANCA DELL ENTE PER IL PAGAMENTO DELLA RETTA DI RICOVERO/TRASMISSIONE DI DATI COMUNI E/O SENSIBILI AI SERVIZI PRESENTI ED ATTIVI ALL INTERNO DELL ISTITUTO PER L EROGAZIONE DELLE CURE NECESSARIE (QUALI AD ESEMPIO: SERVIZIO ASSISTENZA DIRETTA ALLA PERSONA, SERVIZIO MEDICO PSICOLOGICO, ECC..); B. SARANNO MESSI A DISPOSIZIONE, SU APPOSITA RICHIESTA, A ENTI PREPOSTI A VIGILANZA E CONTROLLO DEI PRESIDI SOCIO- SANITARI: ES. COMMISSIONI VIGILANZA ASL COMANDI NAS SERVIZIO DI IGIENE E SANITA PUBBLICA AUTORITA GIUDIZIARIA; C. POTRANNO ESSERE UTILIZZATI DALL ENTE PER INIZIATIVE PROPRIE DELL ISTITUTO E DEFINITE DI COMUNICAZIONE SOCIALE QUALI AD ESEMPIO: FOTOGRAFIE/FILMATI IN OCCASIONE DI FESTE ORGANIZZATE DALLA CASA DI RIPOSO CHE POTRANNO ESSERE UTILIZZATE PER LA PUBBLICAZIONE DEL NOTIZIARIO DELL ISTITUTO INVIATO ALLA CITTADINANZA PUBBLICAZIONE DI FOTO IN OCCASIONE DI FESTE/RICORRENZE ORGANIZZATE DALL ISTITUTO ED ESPOSTE CON APPOSITI CARTELLONI ALL INTERNO DELLA CASA DI RIPOSO O IN OCCASIONE DI INIZIATIVE ESTERNE DI SENSIBILIZZAZIONE PUBBLICA PUBBLICAZIONE DI NOME/COGNOME ED ETA IN LOCANDINE INTERNE ED ESTERNE ALL ISTITUTO IN OCCASIONE DI FESTE DI COMLPLEANNO O SUL BOLLETTINO DELL ISTITUTO INVIATO ALLA CITTADINANZA ESPOSIZIONE NOME/COGNOME ALL INTERNO DELL ISTITUTO E ALL INGRESSO DELLA PROPRIA CAMERA O IN APPOSITA BACHECA ALL INGRESSO DELL ISTITUTO PER INDIVIDUARE IL REPARTO OVE IL SOGGETTO E RICOVERATO. NATURA DEL CONFERIMENTO IL TITOLARE RENDE NOTO CHE L EVENTUALE DINIEGO DI COMUNICAZIONE O COMUNICAZIONE ERRATA DEI DATI RICHIESTI COMPORTERA L OGGETTIVA IMPOSSIBILITA TOTALE O PARZIALE DI EROGARE ALCUNI SERVIZI. L INTERESSATO POTRA FAR VALARE I PROPRI DIRITTI COME ESPRESSI NEGLI ARTICOLI 7/8/9 E 10 DEL D.LGS. 30 GIUGNO 2003 NR. 196 RIVOLGENDOSI AL RESPONSABILE DELLA PRIVACY. TITOLARE DEL TRATTAMENTO E LA FONDAZIONE ISTITUTO DELLA PROVVIDENZA CASA PER ANZIANI ONLUS DI GHEMME (NO). RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO E IL DIRETTORE DELLA FONDAZIONE ISTITUTO DELLA PROVVIDENZA CASA PER ANZIANI ONLUS DI GHEMME: SPAGNOLINI CHIARA. GHEMME, 01 OTTOBRE 2008 IL RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO SPAGNOLINI CHIARA CONSENSO DELL INTERESSATO AL TRATTAMENTO DEI PROPRI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI IL SOTTOSCRITTO INTERESSATO CON LA FIRMA POSTA IN CALCE ALLA PRESENTE, ATTESTA IL PROPRIO LIBERO CONSENSO AFFINCHE IL TITOLARE PROCEDA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI COMUNI TRASMESSI DAL SOTTOSCRITTO ALL INTERESSATO E COME RISULTATI DALLA PRESENTE SCHEDA INFORMATIVA. ESTENDE IL PROPRIO CONSENSO ANCHE AL TRATTAMENTO DEI PROPRI DATI PERSONALI SENSIBILI, VINCOLANDO COMUNQUE IL TITOLARE AL RISPETTO DI OGNI ALTRA CONDIZIONE IMPOSTA PER LEGGE. GHEMME, L INTERESSATO AL TRATTAMENTO DEI DATI COMUNI E SENSIBILI TRASMESSI IN CASO DI IMPOSSIBILITA ALLA FIRMA DEL SOGGETTO INTERESSATO E RICHIESTA LA FIRMA DELLA PERSONA CHE HA IN CARICO IL SOGGETTO STESSO

8 Modalità inoltro e valutazione domande di ricovero. La domanda di ricovero e gli allegati richiesti, verrà presentata presso l Ufficio di Amministrazione dell Ente e sarà accettata solo se completa di tutti i dati ed allegati richiesti. Le domande di ammissione saranno esaminate dalla Commissione prevista dall art. 2 del Regolamento Interno. L inserimento nell Istituto, secondo i vari criteri previsti, terrà conto della priorità che verrà assegnata seguendo il seguente ordine: 1) residenti a Ghemme e due di Sizzano da almeno tre anni al momento della presentazione della domanda; 2) genitori di persone residenti a Ghemme da almeno tre anni al momento della presentazione della domanda; 3) altri residenti a Sizzano da almeno tre anni al momento della presentazione della domanda; 4) anziani di Ghemme; 5) residenti nei comuni appartenenti al Consorzio socio assistenziale di riferimento per Ghemme; 6) altri richiedenti. La domanda di ammissione ha la validità di anni due; in caso di rinuncia al momento della chiamata, per il reinserimento in graduatoria, se ulteriormente richiesto, farà testo la data dell ultima chiamata. La retta comprende: 1) servizio alberghiero: vitto/alloggio/pulizie; 2) servizio infermieristico: somministrazione terapie/interventi di pronto soccorso/disbrigo pratiche analisi; 3) servizio di assistenza: aiuto deambulazione/assistenza diretta alla persona; 4) segretariato: disbrigo pratiche varie da parte dell Ufficio Amministrativo; 5) servizio fisiatrico; 6) servizio fisioterapia; 7) attività ricreative; La retta non comprende: 1) acquisto medicinali; 2) analisi varie prescritte dal medico curante o specialista; 3) servizio lavanderia.