A. DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA CASA DI RIPOSO

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1 FONDAZIONE MARIA GRAZIA TAGLIETTI Nebbiuno (NO) - Via Guglielmo Marconi, 34 Iscritta al n del Registro delle Persone giuridiche di diritto privato della Regione Piemonte C.F P.I Telefono Marconi, NEBBIUNO (NO) A. DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA CASA DI RIPOSO Il / La sottoscritto/a Nato/a a ( ) il Residente in ( ) CAP via Codice Fiscale Stato Civile dall'anno rivolge istanza per essere ammesso alla Casa di Riposo - Fondazione M. G. Taglietti di Nebbiuno in qualità di Ospite autosufficiente per: Un periodo indeterminato Un periodo di tempo determinato inferiore a 30 giorni e quindi per giorni Un periodo di tempo determinato fra 30 e 60 giorni e quindi per giorni Un periodo di tempo determinato superiore a 30 giorni e quindi per giorni Ala storica Camera singola Camera doppia Tipo di sistemazione: Ala nuova Camera singola Camera doppia A tale fine comunica e dichiara quanto segue: - si indica quale soggetto referente, cui comunicare l'esito dell'istruttoria di ammissione il/la signor/a ; - che ha con il/la sottoscritto/a la seguente relazione di parentela - ed è contattabile al seguente n di telefono - e al seguente indirizzo Provenienza: Da altra Casa di riposo Dall'ospedale/ clinica Dal proprio domicilio Da casa di famigliari Si allegano alla presente domanda di ammissione i seguenti documenti: autocertificazione di stato di famiglia; scheda personale, redatta su modello fornitovi unitamente alla richiesta di ammissione; certificato del medico curante inerente allo stato di salute; carta d'identità in corso di validità. Codice fiscale Tessera sanitaria ed eventuali esenzioni tickets 1

2 Eventuali lettere di dimissioni ospedaliere e cartelle cliniche Esami di laboratorio, diagnostici in genere Referti visite specialistiche Farmaci in uso B. DICHIARAZIONE TRATTAMENTO DATI PERSONALI Dichiaro inoltre, di essere stato informato in merito al trattamento dei miei dati personali, contenuti nella presente domanda e nella documentazione ad essa allegata, ed autorizzo espressamente, ad ogni fine legale, in particolare ai sensi delle previsioni contenute nel D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196 in materia di privacy dei dati personali, il trattamento dei dati stessi al fine dell'ammissione e del successivo soggiorno all'interno della Residenza Assistenziale della Fondazione Maria Grazia Taglietti. Nebbiuno, (Firma del Richiedente) (Firma di un Familiare) 2

3 C. CERTIFICATO DEL MEDICO CURANTE Sig. /Sig. ra... nato/ a a... Anamnesi (principali episodi morbosi, ricoveri ospedalieri, ecc. ) Diagnosi Terapia attuale Eventuali esami recenti Condizioni psichiche: lucide fasi di confusione e disorientamento persistente disorientamento spazio-temporale fasi di agitazione psicomotoria Via G. Marconi, NEBBIUNO (NO) Le necessità assistenziali sono: a) Alimentazione autonoma con piccolo aiuto con necessità di totale aiuto b) Incontinenza 3

4 assente occasionale abituale catetere c) Decubito assente iniziale grave multiplo d) Deambulazione cammina da solo/a cammina con aiuto si sposta in carrozzella immobilizzato/a a letto Motivo della ridotta mobilità e) Livello di dipendenza nullo modesto considerevole aiuto totale Richiede le seguenti prestazioni: a) Trattamento riabilitativo b) Cure mediche nulle saltuarie periodiche continue c) Cure farmaceutiche nulle saltuarie periodiche continue NON normalmente praticabili a domicilio o in strutture per autosufficienti Proposta di intervento Ricovero in Struttura protetta temporaneo per n.... mesi definitivo Data, Il Medico curante 4

5 D. SPECIFICHE CONTRATTUALI Rette e tempi di ricovero Il tipo di ricovero presso la Residenza Assistenziale (di seguito R.A.) potrà essere a tempo indeterminato o a tempo determinato. I ricoveri a tempo determinato non potranno essere inferiori ai 15 giorni e, comunque, dovranno essere prestabiliti. Le tariffe da corrispondere potranno essere: retta mensile o retta giornaliera. La retta giornaliera verrà applicata solo nel caso di soggiorni inferiori al mese completo ed è calcolata dividendo l importo della retta mensile per il divisore 30 arrotondando all unità di euro superiore. Annualmente il Consiglio d' Amministrazione dell'ente determina le rette per gli ospiti. In caso di modifica né da comunicazione agli Ospiti. Le rette variano secondo la tipologia della camera scelta/assegnata all'ospite. La quota deve essere corrisposta entro la prima quindicina di ogni mese. Eventuali ritardi superiori ai trenta giorni daranno diritto all'applicazione degli interessi legali. L'Ospite s'impegna fin d'ora ad aderire a particolari modalità di pagamento della retta, ad esempio con modalità tipo RID, ove il Consiglio di Amministrazione della Fondazione disponesse in tal senso. La retta è comunque dovuta anche nel caso in cui l Ospite venisse ricoverato temporaneamente presso ospedali, cliniche o simili. Maggiorazione retta e Barthel Index Per quanto riguarda eventuali maggiorazioni di retta per gli ospiti della R.A. esse sono quantificate in funzione dell assistenza specifica funzionale al grado di autonomia dell ospite. Le eventuali maggiorazioni di retta sono quantificate in funzione dell indice Barthel Index determinato, ordinariamente con verifica semestrale, per ogni singolo ospite della R.A. nel seguente modo: Quantificazione indice Barthel da 0 a 20 da 21 a 60 da 61 a 100 Maggiorazione retta + 200,00 al mese + 100,00 al mese Nessuna maggiorazione La maggiorazione di retta è applicabile dal 1 giorno del mese successivo di quantificazione dell Indice Barthel, da parte dell apposita funzione interna della R.A., con riferimento all Ospite. Cauzione A garanzia delle obbligazioni la Fondazione stabilisce il versamento di una cauzione all'atto dell'ingresso dell'ospite. Per i ricoveri a tempo indeterminato, al momento dell'ingresso, l'ospite dovrà versare una cauzione pari ad una mensilità. Per i ricoveri a tempo determinato la cauzione è fissata nel seguente modo: - fino a 30 giorni di permanenza: 15 giorni di retta; - da 31 a 60 giorni: 20 giorni di retta; - oltre 60 giorni: un mese di retta. Detta garanzia verrà restituita all'ospite, in caso di uscita dalla Casa di Riposo, o ai suoi eredi in caso di suo decesso all'interno della struttura al netto delle eventuali spese sostenute dalla Fondazione e debitamente documentate. Recesso dal contratto/dimissioni 5

6 L Ospite ha la facoltà di recedere dal presente contratto in qualsiasi momento (dimissioni), dandone comunicazione scritta alla Direzione della R.A. e fornendo un periodo di preavviso determinabile nel seguente modo: - per contratti a tempo indeterminato: 30 gg di preavviso; - per contratti a tempo determinato sino a 30 giorni: 15 gg di preavviso; - per contratti a tempo determinato da 31 a 60 giorni: 20 gg di preavviso; - per contratti a tempo determinato oltre 60 giorni: 30 gg di preavviso. In caso di non rispetto delle condizioni contrattuali di cui sopra, l'ospite sarà tenuto a corrispondere alla R.A. la quota corrispondente alla retta giornaliera moltiplicata per i giorni di mancato preavviso. La Direzione può esercitare la facoltà di recesso dal contratto/dimissioni solo ed esclusivamente per i seguenti motivi: - particolare gravità delle condizioni psico-fisiche dell'ospite per il quale non risulta più idonea ed efficacie la permanenza nella R.A.; - condotta gravemente incompatibile con la vita comunitaria; - morosità nei pagamenti. La Fondazione comunicherà all Ospite il recesso contrattuale per iscritto e rispettando un preavviso minimo di 30 giorni. Tale preavviso non sarà dovuto per i casi di particolare gravità (attentato alla salute delle persone, furti, uso di armi proprie ed improprie, ecc. ) per i quali l allontanamento dalla Residenza Assistenziale sarà immediato. 6