DOMANDA DI ACCOGLIENZA Si prega di compilare in modo chiaro e leggibile, possibilmente in stampatello.

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1 DOMANDA DI ACCOGLIENZA Si prega di compilare in modo chiaro e leggibile, possibilmente in stampatello. Cognome Nome Nato/a a ( ) il Sesso: maschio femmina Residente a ( ) CAP Via n. Tel. Codice Fiscale Codice tessera sanitaria Domicilio di soccorso ====================================================================== Spazio riservato alla Cooperativa Protocollo... Data di presentazione Codice ospite/biancheria assegnato Note: Timbro e firma incaricato CONCURA 1

2 CONDIZIONI SOCIO-FAMILIARI Stato civile nubile/celibe convivente con coniugato/a con vedovo/a di separato/a divorziato/a da Numero totale figli Di cui viventi: maschi: femmine: Titolo di studio: Professione prevalente prima del pensionamento Motivo della domanda ha perso l autonomia fisica/psichica la famiglia non è più in grado di provvedere alla sua assistenza vive da solo/a l alloggio è inidoneo altro (precisare) Usufruisce di assegni di cura o integrazioni SI NO in attesa Usufruisce di assegno di accompagnamento SI NO domanda presentata Usufruisce di ADI (assistenza domiciliare integrata) SI NO Provenienza direttamente dal domicilio da struttura psichiatrica, quale? da struttura sanitaria accreditata, quale? 2

3 da struttura sanitaria non accreditata, quale? da istituto di riabilitazione, quale? da altra struttura (centro diurno integrato e ricovero a pagamento ricovero di sollievo emergenza o pronto intervento in RSA), quale? Iniziativa della domanda il soggetto stesso familiare o affine assistente sociale o altri servizi sociali medico tutore VALUTAZIONI FUNZIONALI AUTONOMIA Può camminare da solo/a SI con aiuto con ausilio impossibile In carrozzina SI autonomo con aiuto Allettato/a SI Se SI da quando? NO mese anno IGIENE PERSONALE UTILIZZO DEI SERVIZI IGIENICI 3

4 VESTIZIONE ALIMENTAZIONE CONTINENZA Urinaria continente incontinenza saltuaria incontinente Fecale continente incontinenza saltuaria incontinente Ausili per l incontinenza Tipo Modello Quantità utilizzata giornalmente DECUBITI assenti sacrali altra sede FUNZIONI COGNITIVE Capacità comunicative integre ridotte assenti Orientamento e memoria integri lievemente alterati alterati Stato psico-emotivo integro ansia e depressione apatia Comportamento normale agitato aggressivo 4

5 FUNZIONI SENSORIALI Vista adeguata riduzione del visus cecità Udito adeguato ipoacusia sordità Eloquio normale disatria mutismo PROTESI Dentale superiore inferiore altro Auricolare dx sx altro Oculare dx sx occhiale miopia occhiale presbiopia quantità quantità Altre protesi 5

6 Referente La presente domanda di ammissione viene presentata dal referente in nome e per conto dell interessato/a se impossibilitato/a a firmare. Sig. Residente a ( ) CAP Via n. Grado di parentela Telefono 1 Telefono 2 Altri familiari / parenti / conoscenti non conviventi Cognome e nome Residenza Telefono Grado di parentela Nel caso la persona interessata trovasse ospitalità in altra struttura, preghiamo vivamente di volerlo comunicare, per l annullamento della domanda, telefonando al numero 0541/ Per accettazione Firma dell interessato Firma del referente Si autorizza, ai sensi del D.Lgs n 196, CONCURA Cooperativa Sociale ONLUS alla detenzione ed al trattamento dei dati personali e sensibili al solo scopo di adempiere agli obblighi informativi ed amministrativi richiesti dal SSN, dalla Regione Emilia Romagna, dalla AUSL di Rimini e distrettuale, e per fini istituzionali. Firma dell interessato Firma del referente 6

7 Visita del medico di struttura prima dell ingresso (solo per gli ospiti residenziali) Io sottoscritto, presa visione della domanda di ammissione a questa struttura e dell allegato certificato medico, dopo aver visto la persona interessata, dichiaro di considerarla IDONEO/A NON IDONEO/A alla vita di comunità. Note: Sant Ermete Firma e timbro del medico 7