Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca Ufficio Scolastico Regionale per l Abruzzo Direzione Generale

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1 Allegato 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL PROGRAMMA PESTALOZZI 2016 Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) Docente di Luogo nascita Codice fiscale personale in servizio (denominazione scuola) Città e Prov. istituzionale Dirigente CHIEDE Data di nascita Tel. Codice mecc. Tel Dirigente scolastico di partecipare alla selezione per il Programma Pestalozzi di formazione continua A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle conseguenze di legge connesse al rilascio di dichiarazioni non veritiere alla Pubblica Amministrazione ed in particolare di quanto previsto dal DPR n.445 del e successive modifiche e integrazioni, di essere in possesso dei requisiti di ammissione e dei titoli culturali, scientifici e professionali di seguito specificati: REQUISITI DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE [compilare la sezione 1) oppure la 2)] Servizio effettivamente prestato nella scuola per la propria qualifica di Contratto a Tempo Indeterminato SI Certificazione di competenza linguistica (almeno B2 del QCER) Periodo di prova superato il Sezione 1) Laurea in Lingue e letterature straniere, conseguita in data Sezione 2) Lingua Livello del QCER, con certificato rilasciato in data da (Ente riconosciuto ai sensi del Decreto e successive modificaz. e integraz.) A) TITOLI CULTURALI (come specificati nel CV in formato EU) (max punti) N.B. Per qualsiasi titolo vanno specificati ente, durata e luogo. Laurea * Fino a 100 p. 0,50 ; da 101 a 109 p.1; 110/110 e lode p. 2 (max 2p.) *Solo per chi partecipa con il requisito Laurea conseguita in data Riservato alla Commissio ne

2 di ammissione 2) e possiede un diploma come titolo (docenti scuola dell infanzia e primaria) Seconda laurea Fino a 100 p. 0,50 ; da 101 a 109 p.1; 110/110 e lode p. 2 (max 2p.) Dottorato di ricerca (p. 1) Voto Seconda Laurea conseguita in data Voto conseguito in data Master di I e/o II livello, corsi di perfezionamento e/o specializzazione su tematiche inerenti i sistemi scolastici, l insegnamentoapprendimento e formazione, ecc, almeno annuale (1p. per ogni titolo; max 2p.) Certificazione linguistica di livello più alto rispetto a quella sopraindicata (C1 QCER 1p.; C2 QCER 2p) Posizione di merito in concorso a cattedre e/o per Dirigente scolastico (p.0,25 max 1) conseguito in data conseguito in data livello del QCER certificato rilasciato in data da (Ente riconosciuto ai sensi del Decreto e successive modificazioni e integrazioni) Concorso indetto con OM n. del Specializzazione per il sostegno (p.0,50) conseguita in data Corso di alta qualificazione post diploma (p. 0,50 max 1) conseguito in data conseguito in data Patente europea e analoghi (p. 0,50 max 1) conseguita in data conseguita in data

3 Seconda Laurea in Lingue e letteratura straniere (p. 1) Altre certificazioni linguistiche per altra lingua rispetto a quella indicata con livello B2 (p.0,50 max 2) conseguita in data conseguita in data conseguita in data conseguita in data conseguita in data Certificazione di livello più alto rispetto a quella indicata B2 (C1 p.1; C2 p.2) Abilitazione per insegnamento di lingue/conversazione (0,50 p. per ognuna max. 2) conseguita in data conseguita in data conseguita in data conseguita in data conseguita in data Laurea conseguita all estero (p. 2) conseguita in data

4 Diploma di studi superiori conseguito all estero (p. 1) Idoneità all insegnamento all estero rilasciata dal Ministero Affari Esteri (p. 0,25 per ciascuna lingua/tipologia) conseguito in data conseguita in data CULTURALI conseguita in data TOTALE TITOLI B) TITOLI SCIENTIFICI (come specificati nel CV in formato EU) DA ALLEGARE (max punti) Riservato alla Commissio Monografia a stampa su tematiche inerenti i sistemi scolastici, l insegnamento-apprendimento e formazione, ecc, (1p. per ogni monografia; max 2p.) pubblicata in data da casa editrice pubblicata in data da casa editrice ne Articolo/saggio su sistemi scolastici, insegnamento-apprendimento e formazione pubblicato in testo a stampa di autori vari ovvero pubblicato in riviste/siti online (da 0.25 a 0,50 p. ; max 2p.) pubblicato in data da casa editrice pubblicato in data da casa editrice

5 pubblicato in data da casa editrice pubblicato in data da casa editrice Prodotto multimediale su sistemi scolastici, insegnamentoapprendimento e formazione realizzato e/o pubblicato in riviste/siti online di agenzie formative o culturali (0.50 p. ; max 2p.) pubblicato in data da casa editrice pubblicato in data da casa editrice pubblicato in data da casa editrice pubblicato in data da casa editrice Pubblicazioni in lingua straniera (monografia a stampa) (p. 1; co-autore p. 0,50 max 2) pubblicata in data da casa editrice pubblicata in data da casa editrice

6 pubblicata in data da casa editrice pubblicata in data da casa editrice Pubblicazione articoli e/o collaborazioni con riviste, in lingua straniera. (p. da 0,25 a 0,50 max 2) pubblicato in data da casa editrice pubblicato in data da casa editrice pubblicato in data da casa editrice pubblicato in data da casa editrice TOT. TITOLI SCIENTIFICI C) TITOLI PROFESSIONALI (come specificati nel CV in formato EU) (max punti) Docenza in corsi di formazione per docenti su tematiche inerenti i sistemi scolastici, l insegnamentoapprendimento e la formazione (0.50 p. ; max 2p.) effettuata in data effettuata in data Riservato alla Commissio ne

7 effettuata in data effettuata in data Coordinamento in corsi di formazione per docenti su tematiche inerenti i sistemi scolastici, l insegnamentoapprendimento e la formazione (0.25 p. ; max 2p.) effettuata in data effettuata in data effettuata in data effettuata in data Incarico di collaboratore, funzione strumentale, staff dirigenziale o assimilati (p. 0,50; max p. 2) svolto nell a.s. svolto nell a.s. svolto nell a.s.

8 svolto nell a.s. Incarico di Referente/componente commissioni, gruppi di lavoro, reti (p. 0,25; max 1) svolto nell a.s. svolto nell a.s. svolto nell a.s. svolto nell a.s. Comando IRRE, MIUR e UU.SS.RR. per compiti di supporto (p. 1; max 2) svolto nell a.s. svolto nell a.s.

9 Incarico e collaborazione Università (intero anno) (p.1; max 2) svolto nell a.a. svolto nell a.a. Cultore della materia (p. 1; max 2) Materia svolto nell a.a. Materia svolto nell a.a. Partecipazione a corsi, convegni, seminari su tematiche inerenti i sistemi scolastici, l insegnamentoapprendimento e la formazione [da 0,25 (evento singolo) 0,50 (all estero oppure > di una giornata) max 2] Tipologia Tematica Data/periodo Ente organizzatore Ore Tipologia Tematica Data/periodo Ente organizzatore Ore

10 Tipologia Tematica Data/periodo Ente organizzatore Ore Tipologia Tematica Data/periodo Ente organizzatore Ore Tipologia Tematica Data/periodo Ente organizzatore Ore Cultore di lingue università o agenzia straniera (p.1; max 2) Lingua svolto nell a.a. Lingua svolto nell a.a. Incarico attività di svolto in data/periodo

11 traduttore/interprete (p. 0,25; max 1) svolto in data/periodo svolto in data/periodo svolto in data/periodo Componente di commissioni per esami di lingue centri di certificazione autorizzati (p.0,50; max 1) Incarico svolto in data Incarico svolto in data Incarico svolto in data Incarico svolto in data Incarico di docenza di lingua straniera all Università (p. 1; max 2) Lingua svolto nell a.a. Lingua svolto nell a.a.

12 Attività/incarichi di insegnamento in scuole italiane all estero (o europee) per incarico del MAE (p. 1; max 3) Materia svolto nell a.s. Materia svolto nell a.s. Materia svolto nell a.s. Incarico di docenza di lingua straniera in corsi/seminari/convegni (p. 0,50; max 2) svolto in data svolto in data svolto in data svolto in data Partecipazione a progetti europei/scambi culturali/partenariati/comenius/etw uinning/stage all estero (p. 0,50; max 3p.) svolto in data svolto in data svolto in data

13 svolto in data svolto in data svolto in data Incarico di referente/coordinatore progetti europei (p. 0,50; max p.2) svolto nell a.a. svolto nell a.a. svolto nell a.a. svolto nell a.a. Componente di commissioni esaminatrici in concorsi a cattedre per le lingue straniere (p. 0,50; max svolto in data/periodo

14 1) svolto in data/periodo TOT. TITOLI PROFESSIONALI TOTALE PUNTEGGIO ASSEGNATO... Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) alla presente domanda: ALLEGA - il proprio curriculum vitae, nel quale specifica il possesso dei titoli culturali, scientifici e professionali rilevanti ai fini della presente selezione e dei quali chiede la valutazione; - la copia della certificazione linguistica di livello.. del QCER in lingua..; - copia delle pubblicazioni - fotocopia della carta di identità. INFORMATIVA PRIVACY: In attuazione dell'articolo 10 della legge 31 dicembre 1996 n. 675, i dati personali liberamente comunicati saranno registrati su archivio elettronico e/o informatico protetto e trattati in via del tutto riservata dall'ufficio Scolastico Regionale per la PUGLIA - Ufficio III mediante strumenti manuali, elettronici e telematici nel pieno rispetto di detta legge. I dati personali forniti non verranno comunicati a terzi né altrimenti diffusi, eccezione fatta per le persone fisiche o giuridiche che per conto e/o nell'interesse dell'usr effettuino specifici servizi elaborativi o svolgano attività connesse, correlate, strumentali o di supporto a quelle dell'ufficio stesso. L'invio della domanda autorizza formalmente il trattamento dei dati in conformità al decreto legislativo n.196/2003 in materia di privacy. Luogo e data Firma. Visto del dirigente scolastico