Comune di. Ai sensi del vigente regolamento comunale per l'insediamento degli esercizi di somministrazione alimenti. e bevande, il sottoscritto

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1 Spett.le SUAP Comune di RICHIESTA AUTORIZZAZIONE TEMPORANEA Bollo 14,62 DI SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E BEVANDE (da presentare unitamente al modulo SCIA A) Ai sensi del vigente regolamento comunale per l'insediamento degli esercizi di somministrazione alimenti e bevande, il sottoscritto Data di nascita / / Cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Sesso M F C.F. Residenza: Provincia Comune in qualità di: titolare dell'omonima impresa individuale Partita IVA (se già iscritto) con sede nel Comune di Provincia Tel. Reg. Imprese CCIAA di N. legale rappresentante della Società od Associazione: Cod. fiscale PartitaIVA (se diversa da C.F.) denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Tel. Reg. Imprese CCIAA di N. Chiede il rilascio dell'autorizzazione per la somministrazione di alimenti e bevande da esercitarsi in occasione della manifestazione temporanea che si svolgerà in codesto Comune in località denominata

2 CARATTERISTICHE DELLA MANIFESTAZIONE Durata della manifestazione dal giorno al giorno Superficie di somministrazione Coperta Scoperta Preparazione alimenti Superficie somministrazione alimenti Gli alimenti sono preparati sul posto? [ ] SI [ ] NO Se SI indicare la superficie dell'area destinata alla produzione di alimenti Se NO indicare il luogo di preparazione degli alimenti somministrati e il produttore degli stessi: Attività abbinate: Superficie di intrattenimento Coperta Scoperta Per l'attività di intattenimento è stata inoltrata specifica richiesta? SI NO Superficie complementare Commercio al dettaglio Superficie complessiva dell'area utilizzata per lo svolgimanto della manifestazione L'area è debitamente circoscritta? SI NO Delegato o preposto nato a il n. codice fiscale tel. Di osservare il seguente orario di attività:

3 Quadri di autocertificazione Quadro A) - Da compilare da parte del sottoscrittore dell'istanza Il sottoscritto, per quanto riconducibile alle dichiarazioni rese, autocertifica: 1. di essere in possesso dei requisiti morali per l'esercizio dell'attività in questione; 2. che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge , n. 575" (antimafia); 3. di aver rispettato - relativamente all'insediamentto del locale dell'esercizio: i regolamenti locali di polizia urbana; il regolamento comunale per l'insediamento degli esercizi in questione; il regolamento comunale d'igiene; il regolamento edilizio; le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d'uso. 4. di essere a conoscenza che per il commercio di determinati prodotti posti in vendita nell'esercizio vanno rispettate le relative norme speciali (d.lgs. 114/98); 5. di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: di avere frequentato con esito positivo un corso professionale istituito dalla Regione di essere in possesso di diploma di scuola alberghiera o titolo equivalente aver prestato la propria opera, per almeno due anni nell ultimo quinquennio; di essere stato iscritto al REC nel quinquennio antecedente il Che i requisiti professionali sono posseduti dal Sig. che ha compila la dichiarazione di cui alla seguente Quadro B). FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante Quadro B) - Autocertificazione del delegato, del rappresentante o gestore di reparto Il sottoscritto indicato nelle sezioni precedenti in qualità dichiarata di: [ ] Delegato/preposto [ ] Rappresentante [ ] Gestore di reparto AUTOCERTIFICA 1. di essere in possesso dei requisiti morali per l'esercizio dell'attività in questione; 2. che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge , n. 575" (antimafia); 3. di essere a conoscenza che per il commercio di determinati prodotti posti in vendita nell'esercizio vanno rispettate le relative norme speciali (d.lgs. 114/98); 4. di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: di avere frequentato con esito positivo un corso professionale istituito dalla Regione di essere in possesso di diploma di scuola alberghiera o titolo equivalente aver prestato la propria opera, per almeno due anni nell ultimo quinquennio; Firma dell'interessato

4 Quadro C) - Autocertificazione dei soci 1) socio 2) socio 3) socio

5 Sottoscrizione della presente istanza Il sottoscritto consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR , n. 445, sottoscrive per autenticità dei fatti dichiarati e autocertificati nelle compilate sezioni e quadri: [ ] Estremi della manifestazione [ ] Descrizione attività [ ] Attività complementari [ ] Indicazioni sull'attività di intrattenimento [ ] Indicazione del delegato o preposto [ ] Indicazione degli orari di attività [ ] Quadro autocertificazioni A) [ ] Quadro autocertificazioni B) [ ] Quadro autocertificazioni C) Data Firma Allegati previsti dal regolamento comunale (da spuntare) [ ] 1) - modulo A) - SCIA di autocertificazione igienico sanitaria. [ ] 2) - due planimetrie in scala 1:100 con l'indicazione della superficie totale dell''area o locali adibiti all'attività e di quella effettivamente destinata alla somministrazione e altre attività; la planimetria deve essere sottoscritta dall'interessato. [ ] 3) - certificato di conformità strutturale e di corretto montaggio delle tensostrutture eventualmente utilizzate. [ ] 4) - certificato prevenzione incendi se dovuto o relativa autocertificazione. [ ] 5) - autocertificazione sulla disponibilità dei parcheggi. [ ] 6) - documentazione comprovante la disponibilità dell'area e/o dei locali.