MODULO D ISCRIZIONE DATI DEL PARTECIPANTE

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4 MODULO D ISCRIZIONE DATI DEL PARTECIPANTE Compilare i dati seguenti in stampatello: Cognome Nome Luogo e data di nascita, / / Indirizzo residenza CAP Comune Prov Telefono abitazione Cell. genitore - (scrivere in stampatello) Nuovo tesserato Tesserato TURNO O TURNI PREFERITO/I SummerCamp Parma 2014 di Multisport SCSD, è aperto a ragazzi/e di età compresa tra i 3 e gli 11 anni. I programmi dei turni sono monosettimanali (è consentita la partecipazione a più settimane anche non consecutive) Barrare la casella corrispondente alla/e settimana/a scelta/e 1 turno: 16 giugno 20 giugno 2 turno: 23 giugno 27 giugno 3 turno: 30 giugno 4 luglio 4 turno: 7 luglio 11 luglio 5 turno: 14 luglio 18 luglio 6 turno: 21 luglio 25 luglio 7 turno: 28 luglio 1 agosto 8 turno (Gran Finale): 1 settembre 5 settembre SummerCamp 2014 di Multisport scsd via P.Cardani Parma Pag. 1

5 REGOLAMENTO EGOLAMENTO È obbligatorio presentare il certificato di idoneità sportiva agonistica, o non agonistica o libretto dello sportivo validi al momento dell attività. Qualora si verificassero episodi di comportamento pericoloso o lesivo nei confronti degli altri bambini, la Direzione si riserva la facoltà di intervenire con l allontanamento del bambino/a dal SummerCamp 2014 di Multisport SCSD. In caso di infortunio/malattia la quota di iscrizione non è rimborsabile. Solo presentando la copia di avvenuto pagamento e un certificato medico che giustifichi l impossibilità a partecipare, verrà consegnato un buono del valore della somma non goduta da spendere in una attività sportiva organizzata dalla Multisport entro 16 mesi dalla data di emissione. È eventualmente possibile posticipare la partecipazione ad un altro turno. Durante l attività è vietato l utilizzo di telefoni cellulari, apparecchi fotografici e videocamere. Per tutto il resto si rimanda ai contenuti dell unità didattica rilasciata al momento dell iscrizione. INFORMAZIONI PERSONALI Allergie a cibi, bevande, insetti, altro (allegare dichiarazione del medico curante): Farmaci da assumere durante la giornata (allegare dichiarazione del medico curante modulo accuratamente compilato) e il Eventuali altre informazioni utili: Data Firma del genitore (o di chi ne fa le veci) AUTORIZZAZIONI Autorizzo mio/a figlio/a a partecipare al SummerCamp 2014 di Multisport SCSD. Esonero la società organizzatrice da qualunque responsabilità, in relazione a danni alle persone o a cose che dovessero essere provocati da mio/a figlio/a durante lo svolgimento delle attività. Autorizzo la società organizzatrice e i partner che la compongono a utilizzare, limitatamente alle loro operazioni informative e divulgative, l immagine singola e/o in contesto di gruppo mia e del minore tratta nel corso e nel contesto dell iniziativa SummerCamp 2014 di Multisport SCSD. Le suddette autorizzazioni hanno effetto liberatorio, senza corresponsione di corrispettivo di sorta, indennità o risarcimento. Manlevo la società organizzatrice da qualsivoglia pretesa di terzi nel caso di indebito utilizzo di suddetta immagine con qualsivoglia strumento di visione e riproduzione dell immagine stessa. Manlevo inoltre la società organizzatrice da qualsivoglia pretesa o responsabilità relativamente all utilizzo non autorizzato di suddetta immagine da parte di terzi, nonché all utilizzo di immagini mie e del minore tratte nel corso e nel contesto dell iniziativa SummerCamp 2014 di Multisport SCSD da terzi estranei alla società organizzatrice e non autorizzate da quest ultima. Preso atto del programma, del regolamento, delle condizioni, dell informativa relativa al trattamento dei dati personali e del relativo consenso prestato, dichiaro che i dati sono stati forniti spontaneamente e chiedo che mio figlio/a sia iscritto/a SummerCamp 2014 di Multisport SCSD. Autorizzo Multisport Società Cooperativa Sportiva Dilettantistica a tesserare regolarmente mio/a figlio/a. Autorizzo Multisport SCSD a trasmettermi tramite , sms, mms o altro mezzo di comunicazione: newsletter, promozioni anche personalizzate, materiale informativo, promozionale e/o pubblicitario di Multisport SCSD e/o di terzi esclusivamente tramite strumenti gestiti da Multisport SCSD o aziende da essa incaricate e autorizzate. Si precisa che i dati personali acquisiti non saranno ceduti a terzi. Data Firma del genitore (o di chi ne fa le veci) SummerCamp 2014 di Multisport scsd via P.Cardani Parma Pag. 2

6 INFORMATIVA INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 D.Lgs. 196/2003 Gentile Signore/ Signora, ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. 196/03, Codice in materia di protezione dei dati personali e sue successive modifiche ed integrazioni (di seguito il Codice ), Le forniamo l informativa riguardante il trattamento, effettuato da Multisport Società Cooperativa Sportiva Dilettantistica (di seguito Multisport ), in qualità di titolari autonomi, dei Suoi dati personali e dei dati personali di Suo figlio/a ovvero del minore sottoposto alla Sua tutela (di seguito i Dati Personali ) che saranno da Lei conferiti al momento dell iscrizione all iniziativa SummerCamp 2014 di Multisport. I Dati Personali saranno trattati in forma prevalentemente non automatizzata da Multisport per consentire a Suo figlio/a, ovvero al minore sottoposto alla Sua tutela, di partecipare a SummerCamp 2014 Multisport, e quindi di accedere alle attività e ai servizi inerenti alla suddetta iniziativa, per consentire a Multisport di svolgere attività di segreteria e amministrazione in relazione all iniziativa stessa. Il conferimento dei Dati Personali è facoltativo; tuttavia, il mancato, inesatto o parziale conferimento dei dati personali impedirà la partecipazione a SummerCamp 2014 di Multisport di Suo figlio/a, ovvero del minore sottoposto alla Sua tutela (di seguito anche il minore ). Al fine di consentire la partecipazione al SummerCamp 2014 di Multisport di Suo figlio/a, ovvero del minore sottoposto alla Sua tutela, Multisport potrà richiederle dati personali relativi alla salute del minore e potrà acquisire, nel corso delle attività, ulteriori dati personali sensibili del minore in occasione di eventuali operazioni di assistenza. Tali dati sensibili saranno conservati per il tempo strettamente necessario a consentire la partecipazione del minore al SummerCamp 2014 di Multisport e potranno essere comunicati esclusivamente al medico designato dal Titolare in relazione all iniziativa stessa nonché, qualora fosse necessario perché imposto dalla legge o da un regolamento, agli organismi sanitari competenti. Il conferimento dei dati sensibili di natura medica è obbligatorio; pertanto, il mancato, parziale o inesatto conferimento impedisce a Suo figlio/a ovvero al minore sottoposto alla Sua tutela, di partecipare a SummerCamp 2014 di Multisport. I Dati Personali ed eventualmente i dati sensibili del minore saranno portati a conoscenza di dipendenti e/o collaboratori della Segreteria di Multisport, con sede presso il Centro Sportivo Sportcenter, via P.Cardani 19 - Parma. Tali dipendenti e/o collaboratori, che operano sotto la diretta autorità del Titolare, sono nominati incaricati del trattamento ai sensi rispettivamente dell art. 30 del Codice e ricevono, al riguardo, adeguate istruzioni operative. In ogni momento Lei potrà esercitare, in nome e per conto di Suo figlio/a o del minore sottoposto alla Sua tutela, i diritti di cui all art. 7 D.Lgs. 196/2003 (il cui testo è in calce alla presente), scrivendo a Multisport c/o Centro Sportivo Sportcenter, via P.Cardani 19 - Parma, ovvero telefonando al numero La preghiamo di apporre la Sua firma per presa visione della presente informativa e per esprimere il Suo consenso al trattamento dei Dati Personali per le finalità sopra specificate dell informativa stessa. Data Firma del genitore (o di chi ne fa le veci) Articolo 7 D.Lgs. 196/ Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato nel territorio dello Stato Italiano, ove previsto; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato Italiano, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. L esercizio dei diritti di cui sopra può essere esercitato direttamente o conferendo, per iscritto, delega o procura a persone fisiche o ad associazioni. INFORMATIVA Contatti: Tel: Fax: Sito internet: Indirizzo mail: info@summercampparma.it SummerCamp 2014 di Multisport scsd via P.Cardani Parma Pag. 3