che esegue l appalto per la seguente quota/categoria:

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1 AFFIDAMENTO DI UN SERVIZIO DI PRESTAZIONI DOMICILIARI SOCIO-RIABILITATIVE SECONDO UN PROGETTO DI INTERVENTO INDIVIDUALIZZATO A FAVORE DI PERSONE AFFETTE DA MALATTIA MENTALE Gara n CIG B DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA E DI CERTIFICAZIONI Il sttscritt nat a..... il..... C.F. residente a..... Prv.... Via..... n.... CAP nella sua qualità di..... (se prcuratre allegare cpia della relativa prcura ntarile - generale speciale - altr dcument da cui evincere i pteri di rappresentanza) dell impresa.... cn sede legale in Via..... n.... CAP... Città... Prv.... Cd. Fiscale Impresa.... P. IVA (se diversa dal cd. fiscale)... tel Fax.... CHIEDE DI PARTECIPARE alla prcedura di gara indicata in epigrafe, nelle frme di seguit indicate (barrare le parti di interesse): cme imprenditre individuale, anche artigian, vver scietà, anche cpertativa, di cui all art. art. 45, cmma 2 lett. a) del D. Lgs. 50/2016); cme cnsrzi fra scietà cperative di prduzine e lavr di cui alla L. 422/1909, e del d.lgs. del Cap Prvvisri dell Stat n. 1557/1947 e s.m.i., ai sensi dell art. 45, cmma 2 lett. b) del D. Lgs. 50/2016 e di cncrrere in nme e per cnt prpri per i seguenti cnsrziati (indicare ragine sciale, C.F. e P.IVA, sede legale): capfila che esegue l appalt per la seguente quta/categria: cnsrziata..... che esegue l appalt per la seguente quta/categria: cnsrziata che esegue l appalt per la seguente quta/categria: 1

2 cme cnsrzi tra imprese artigiane, previst dalla L. 443/1985, ai sensi dell art. 45, cmma 2 lett. b) del D. Lgs. 50/2016 e di cncrrere in nme e per cnt prpri per i seguenti cnsrziati (indicare ragine sciale, C.F. e P.IVA, sede legale): capfila che esegue l appalt per la seguente quta/categria: cnsrziata..... che esegue l appalt per la seguente quta/categria: cnsrziata che esegue l appalt per la seguente quta/categria: cme cnsrzi stabile, anche in frma di scietà cnsrtile ex art ter c.c., ai sensi dell art. 45, cmma 2 lett. c) del D. Lgs. 50/2016 e di cncrrere in nme e per cnt prpri per i seguenti cnsrziati (indicare ragine sciale, C.F. e P.IVA, sede legale): capfila che esegue l appalt per la seguente quta/categria: cnsrziata..... che esegue l appalt per la seguente quta/categria: cnsrziata che esegue l appalt per la seguente quta/categria: cme cnsrzi rdinari, di cui all art. 45, cmma 2, lett. e) del D.lgs 50/2016 cstituit cstituend e di cncrrere in nme e per cnt prpri per i seguenti cnsrziati/cnsrziandi (indicare ragine sciale, C.F. e P.IVA, sede legale): capfila che esegue l appalt per la seguente quta/categria: 2

3 cnsrzianda..... cnsrzianda che esegue l appalt per la seguente quta/categria:... cme raggruppament temprane di imprese, di cui all art. 45, cmma 2, lett. d) del D.lgs 50/2016 cstituit cstituend tra gli peratri ecnmici(indicare ragine sciale, C.F. e P.IVA, sede legale): mandataria.. che esegue l appalt per la seguente quta/categria:... mandante. che esegue l appalt per la seguente quta/categria:... mandante che esegue l appalt per la seguente quta/categria:... cme aggregazine tra imprese aderenti ad un cntratt di rete, di cui all art. 45, cmma 2, lett. d) del D.lgs 50/2016 dtata di rgan cmune cn pteri di rappresentanza e cn sggettività giuridica dtata di rgan cmune cn pteri di rappresentanza, ma priva di sggettività giuridica dtata di rgan cmune priv di ptere di rappresentanza sprvvista di rgan cmune cn rgan cmune priv dei requisiti di qualificazine richiesti per assumere la veste di mandataria, e di cncrrere per i seguenti peratri ecnmici (indicare ragine sciale, C.F. e P.IVA, sede legale): mandataria che esegue l appalt per la seguente quta/categria:... mandante che esegue i lavri per la seguente quta: che esegue l appalt per la seguente quta/categria:... mandante che esegue i lavri per la seguente quta: che esegue l appalt per la seguente quta/categria:... cme sggett che ha stipulat il cntratt di GEIE, di cui all art. 45, cmma 2, lett. g) del D.lgs 50/2016 3

4 e di cncrrere per i seguenti peratri ecnmici (indicare ragine sciale, C.F. e P.IVA, sede legale): mandataria che esegue l appalt per la seguente quta/categria:... mandante che esegue l appalt per la seguente quta/categria:... mandante che esegue l appalt per la seguente quta/categria:... AI SENSI DEGLI ART. 46 E 47 DEL DPR N. 445, CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITA' PENALE CUI PUO ANDARE INCONTRO IN CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI AI SENSI DELL'ART. 76 DEL MEDESIMO DPR 445/2000 DICHIARA 1) di accettare che tutte le cmunicazini successive relative al presente prcediment di gara verrann inviate dalla stazine appaltante al seguente indirizz di psta elettrnica certificata (PEC) al seguente numer di fax ; 2) che la ditta è iscritta al Registr delle Imprese press la Camera di Cmmerci Industria Artigianat e Agricltura di... frma giuridica..al n in data..., capitale sciale di..., attività d impresa... Tribunale Civile - sez. Fallimentare di..., Agenzia delle Entrate cmpetente di..., Inps.., Inail..e l Uffici Prvinciale del Lavr... (per le Scietà Cperative e per i Cnsrzi di Cperative) che la Cperativa/Cnsrzi è iscritta/ all Alb Nazinale delle Scietà Cperative press la CCIAA di... alla sezine....; 3) che il titlare di ditta individuale / sci delle s.n.c. / sci accmandatari delle S.a.s. /membri del cnsigli di amministrazine cui sia stata cnferita la legale rappresentanza incarichi di direzine di vigilanza i sggetti muniti di pteri di rappresentanza, di direzine di cntrll, sci unic persna fisica vver il sci di maggiranza in cas di scietà cn mendi quattr sci attualmente in carica, è/sn: 1 Nme e cgnme Data e lug di nascita Cdice Fiscale Carica rivestita 4

5 4) che il titlare di ditta individuale / sci delle s.n.c. / sci accmandatari delle S.a.s. / membri del cnsigli di amministrazine cui sia stata cnferita la legale rappresentanza incarichi di direzine di vigilanza i sggetti muniti di pteri di rappresentanza / sci unic persna fisica vver il sci di maggiranza in cas di scietà cn men di quattr sci, che hann rivestit e cessat tali cariche nell ann antecedente alla data di pubblicazine del band, è/sn:2 Nme e cgnme Data e lug di nascita Cdice Fiscale Carica rivestita 5) che il/i direttre/i tecnic/i attualmente in carica è/sn:3 Nme e cgnme Data e lug di nascita Cdice Fiscale Carica rivestita 6) che il/i direttre/i tecnic/i che ha/hann rivestit e cessat tale carica nell ann antecedente alla data di pubblicazine del band è/sn: 4 Nme e cgnme Data e lug di nascita Cdice Fiscale Carica rivestita 1, 2, 3, 4 cancellare le dizini che nn interessan 7) che nell ann antecedente alla data di pubblicazine del band si è verificata la seguente perazine scietaria (cessine/affitt di azienda di ram di azienda vver fusine incrprazine) che ha cinvlt questa Impresa e la scietà e che pertant devn cnsiderarsi sggetti cessati dalla carica nell ann antecedente alla data di pubblicazine del band i seguenti sggetti della scietà cedente/lcatrice, fusa incrprata: Nme e cgnme Data e lug di nascita Cdice Fiscale Carica rivestita 5

6 Nme e cgnme Data e lug di nascita Cdice Fiscale Carica rivestita (Cn riferiment ai sggetti che hann perat press l impresa cedente, lcatrice, incrprata fusa, indicare: titlare /sci delle s.n.c./ sci accmandatari delle s.a.s. / amministratri muniti di pteri di rappresentanza / sci unic persna fisica vver sci di maggiranza nel cas di scietà cn men di quattr sci, direttre/i tecnic/i.) 8) che la ditta nn si trva nelle cause di esclusine stt riprtate previste dall art. 80 del D. Lgs. 50/2016 ed in particlare: A1) di essere a piena e diretta cnscenza che nessun dei sggetti spraindicati ai numeri 2, 3, 4, 5 e 6 ha riprtat cndanna cn sentenza definitiva decret penale di cndanna divenut irrevcabile sentenza di applicazine della pena su richiesta ai sensi dell articl 444 del cdice di prcedura penale, per un dei seguenti reati: a) delitti, cnsumati tentati, di cui agli articli 416, 416-bis del cdice penale vver delitti cmmessi avvalendsi delle cndizini previste dal predett art. 416-bis vver al fine di agevlare l attività delle assciazini previste dall stess articl, nnché per i delitti, cnsumati tentati, previsti dall art. 74 del D.P.R. 9 ttbre 1990, n. 309, dall art. 291-quater del D.P.R. 23 gennai 1973, n. 43 e dall art. 260 del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, in quant ricnducibili alla partecipazine a un rganizzazine criminale, quale definita all articl 2 della decisine quadr 2008/841/GAI del Cnsigli; b) delitti, cnsumati tentati, di cui agli articli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del cdice penale nnché all art del cdice civile; b- bis) false cmunicazini sciali di cui agli articli2621 e 2622 del cdice civile; c) frde ai sensi dell art. 1 della cnvenzine relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Cmunità eurpee; d) delitti, cnsumati tentati, cmmessi cn finalità di terrrism, anche internazinale, e di eversine dell rdine cstituzinale reati terrristici reati cnnessi alle attività terrristiche; e) delitti di cui agli articli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del cdice penale, riciclaggi di prventi di attività criminse finanziament del terrrism, quali definiti all art. 1 del D.Lgs. 22 giugn 2007, n. 109 e successive mdificazini; f) sfruttament del lavr minrile e altre frme di tratta di esseri umani definite cn il D.Lgs. 4 marz 2014, n. 24; g) gni altr delitt da cui derivi, quale pena accessria, l'incapacità di cntrattare cn la pubblica amministrazine; vver che3 è incrs in cndanne, cn sentenze passate in giudicat, emess decret penale di cndanna divenut irrevcabile, ppure sentenza di applicazine della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 C.P.P., e precisamente:4 3. Indicare nme e cgnme del sggett 6

7 4 Vann indicate tutte le cndanne penali, ivi cmprese quelle per le quali il sggett abbia beneficiat della nn menzine. Nn è necessari indicare le cndanne quand il reat è stat depenalizzat vver per le quali è intervenuta la riabilitazine vver quand il reat è stat dichiarat estint dp la cndanna vver in cas di revca della cndanna medesima e che l impresa ha dimstrat una cmpleta ed effettiva dissciazine dalla cndtta penalmente sanzinata, cme risulta dalla dcumentazine allegata; A2) di essere a piena e diretta cnscenza dell insussistenza, ai sensi dell art. 80, cmma 2, D. Lgs. 50/2016, delle cause di decadenza, di sspensine di diviet previste dall articl 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 di un tentativ di infiltrazine mafisa di cui all articl 84, cmma 4, del medesim decret per i sggetti spraindicati ai numeri 3 e 5; A3) di nn aver cmmess, ai sensi dell art. 80, cmma 4, D.Lgs. 50/2016, vilazini gravi, definitivamente accertate, rispett agli bblighi relativi al pagament delle impste e tasse i cntributi previdenziali, secnd la legislazine italiana quella dell Stat in cui sn stabiliti; A4) di nn incrrere in nessuna delle cause di esclusine dalle prcedure di affidament di appalti pubblici di cui all art. 80, cmma 5, D.Lgs. 50/2016, e in particlare: a) di nn aver cmmess gravi infrazini debitamente accertate alle nrme in materia di salute e sicurezza sul lavr nnché agli bblighi di cui all articl 30, cmma 3 del D.Lgs. 50/2016; b) di nn trvarsi in stat di falliment, di liquidazine catta, di cncrdat preventiv, salv il cas di cncrdat cn cntinuità aziendale, né di trvarsi in un prcediment per la dichiarazine di una di tali situazini, ferm restand quant previst dall articl 110 del D.Lgs. 50/2016; c) di nn aver cmmess gravi illeciti prfessinali, tali da rendere dubbia la sua integrità affidabilità. Tra questi rientran: le significative carenze nell esecuzine di un precedente cntratt di appalt di cncessine che ne hann causat la risluzine anticipata, nn cntestata in giudizi, vver hann dat lug ad una cndanna al risarciment del dann ad altre sanzini; il tentativ di influenzare indebitamente il prcess decisinale della stazine appaltante di ttenere infrmazini riservate ai fini di prpri vantaggi; il frnire, anche per negligenza, infrmazini false furvianti suscettibili di influenzare le decisini sull esclusine, la selezine l aggiudicazine vver l mettere le infrmazini dvute ai fini del crrett svlgiment della prcedura di selezine; d) che la partecipazine alla presente prcedura nn cmprta situazini di cnflitt di interesse ai sensi dell articl 42, cmma 2, D.Lgs. 50/2016, nn diversamente rislvibile; e) che nn sussiste una distrsine della cncrrenza ai sensi dell art. 80, cmma 5, lettera e), del D.Lgs. 50/2016; f) di nn essere stat sggett alla sanzine interdittiva di cui all articl 9, cmma 2, lettera c) del decret legislativ 8 giugn 2001, n. 231 ad altra sanzine che cmprta il diviet di cntrarre cn la pubblica amministrazine, cmpresi i prvvedimenti interdittivi di cui all'articl 14 del decret legislativ 9 aprile 2008, n. 81; f-bis) di nn aver presentat nelle prcedure di gara in crs e negli affidamenti di subappalti dcumentazine dichiarazini nn veritiere; f-ter) di nn essere iscritt nel casellari infrmatic tenut dall Osservatri dell ANAC per aver presentat false dichiarazini falsa dcumentazine nelle prcedure di gara e negli affidamenti di subappalt; g) di nn essere iscritt nel casellari infrmatic tenut dall Osservatri dell ANAC per aver presentat false dichiarazini falsa dcumentazine ai fini del rilasci dell attestazine di qualificazine; h) che: (barrare il quadratin che interessa) 7

8 nn è stat vilat il diviet di intestazine fiduciaria pst all art. 17 della L n. 55 vver che, nel cas di avvenuta vilazine del diviet di intestazine fiduciaria pst dall art. 17 della L n. 55, è trascrs più di un ann dal definitiv accertament della cndtta e, in gni cas, la vilazine medesima è stata rimssa; i) di essere in regla cn le nrme che disciplinan il diritt al lavr dei disabili e precisamente: (barrare il quadratin che interessa) (per le ditte che ccupan men di 15 dipendenti, vver per le ditte che ccupan da 15 a 35 dipendenti e che nn hann effettuat nuve assunzini dp il ), che l impresa nn è assggettabile agli bblighi di assunzine bbligatria di cui alla Legge 68/1999; vver (per le ditte che ccupan più 35 dipendenti e per le ditte che ccupan da 15 a 35 dipendenti e che abbian effettuat nuve assunzini dp il ), che l impresa ha ttemperat alle nrme di cui all art. 17 Legge 68/1999 e che tale situazine di ttemperanza può essere certificata dal cmpetente Uffici Prvinciale di:... Cmune di:...via n.. CAP. tel Pec Fax... j) che i sggetti spra indicati ai numeri 4 e 6 (barrare il quadratin che interessa) nn sn stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del cdice penale aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L. n. 152/1991, cnvertit, cn mdificazini, dalla L. n. 203/1991; pur essend stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del cdice penale aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L. n. 152/1991, cnvertit, cn mdificazini, dalla L. n. 203/1991, ne hann denunciat i fatti all autrità giudiziaria, salv che ricrran i casi previsti dall articl 4, prim cmma, della L , n. 689; k) (barrare il quadratin che interessa) di nn trvarsi in alcuna situazine di cntrll di cui all articl 2359 del Cdice Civile cn alcun sggett e di aver frmulat l fferta autnmamente vver di nn essere a cnscenza della partecipazine alla medesima prcedura di sggetti che si trvan, rispett al cncrrente dichiarante, in una delle situazini di cntrll di cui all'articl 2359 del cdice civile e di aver frmulat l'fferta autnmamente; vver di essere a cnscenza della partecipazine alla medesima prcedura di sggetti che si trvan, rispett al cncrrente dichiarante, in situazine di cntrll di cui all'articl 2359 del Cdice Civile e di aver frmulat l'fferta autnmamente; 9) ai sensi dell art. 53 cmma 16-ter del D. Lgs. 165/2001 e s.m.i., cme intrdtt dalla L n. 190, che nei tre anni antecedenti la data di pubblicazine della gara nn ha prestat attività lavrativa prfessinale press la prpria ditta persnale già dipendente della Stazine Appaltante, cn pteri autritativi negziali per cnt della stessa; 10) di essere in pssess dei requisiti di idneità tecnic prfessinale necessari per la crretta esecuzine della frnitura in ggett di cui all art. 26, cmma 1 lettera a) punt 2) del D. Lgs. 8

9 81 del e successive mdifiche ed integrazini; DICHIARA INOLTRE 11) di accettare, senza cndizine riserva alcuna, tutte le nrme e le clausle previste nella dcumentazine di gara (band di gara, Disciplinare di gara e Capitlat Speciale d Appalt), di aver pres cnscenza della natura dell appalt, delle cndizini lcali, di tutte le circstanze generali e particlari suscettibili di influire sulla determinazine dei prezzi e sulla esecuzine del cntratt, delle cndizini del cntratt e degli neri relativi alle dispsizini in materia di sicurezza, di assicurazine, di cndizini di lavr e di previdenza ed assistenza in vigre e di ritenere i prezzi fferti nel lr cmpless remunerativi e tali da cnsentire la frmulazine dell fferta presentata; 12) di impegnarsi ad adempiere, in cas di aggiudicazine, a tutti gli bblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all art. 3 della L. n. 136 del 13/08/2010 e successive mdifiche; 13) di assumere a prpri caric tutti gli neri assicurativi e previdenziali di legge e di sservare le nrme vigenti in materia di sicurezza sul lavr e di retribuzine dei lavratri dipendenti; di impegnarsi ad applicare al persnale cinvlt nell esecuzine del presente appalt, cndizini retributive e nrmative nn inferiri a quelle previste dai Cntratti Cllettivi di Lavr applicabili alla Categria e nella lcalità di riferiment; Si dichiara che il CCNL applicat nell esecuzine del presente appalt è il seguente: 14) di impegnarsi, altresì, cn riferiment alle prestazini relative alla frnitura in questine, ad sservare ed a far sservare ai prpri cllabratri a qualsiasi titl, per quant cmpatibili cn il rul e l attività svlta, gli bblighi di cndtta previsti dal D.P.R. 16 aprile 2013, n. 62 Reglament recante cdice di cmprtament dei dipendenti pubblici, a nrma dell art. 54 del D. lgs. 30 marz 2001, n. 165, ai sensi dell art. 2, cmma 3, dell stess D.P.R. e, pertant, a darne la massima diffusine a tutti detti cllabratri; 15) di impegnarsi ad sservare le clausle pattizie di cui al Prtcll di Legalità apprvat dalla Regine Venet cn DGR n del e sttscritt in data ed in particlare: a) di impegnarsi a dare cmunicazine tempestiva alla Stazine Appaltante ed alla Prefettura di tentativi di cncussine che si sian, in qualsiasi md, manifestati nei cnfrnti dell imprenditre, degli rgani sciali dei dirigenti d impresa prendend att che il relativ inadempiment darà lug alla risluzine espressa del cntratt stess, ai sensi dell art del c.c., gniqualvlta nei cnfrnti di pubblici amministratri che abbian esercitat funzini relative alla stipula ed esecuzine del cntratt, sia stata dispsta misura cautelare sia intervenut rinvi a giudizi per il delitt previst dall art. 317 del c.p.; b) di prendere att che la Stazine Appaltante si avvarrà della clausla rislutiva espressa, di cui all art c.c., gni qualvlta nei cnfrnti dell imprenditre dei cmpnenti la cmpagine sciale, dei dirigenti dell impresa, sia stata dispsta misura cautelare sia intervenut rinvi a giudizi per talun dei delitti di cui agli artt. 317, 318, 319, 319 bis, 319 ter, 319 quater, 320, 322, 322 bis, 346 bis, 353 e 353 bis del c.p. 16) che si intende subappaltare cncedere in cttim, nel rispett di quant prevede l art. 105, D. Lgs. 50/2016, le seguenti attività: 9

10 In cas affermativ, nei casi di cui al cmma VI dell art. 105 del D.lgs. 50/2016, indicare la terna di subappaltatri per gni categria di cui si chiede il subappalt e gli eventuali ulteriri dati richiesti dall articl Subappalt dei dcumenti di gara. Ognun dei subappaltatri individuati dvrà presentare un autcertificazine secnd il presente mdell. 17) di nn incrrere nel diviet previst dall art. 13, cmma 1, D. L. 4 lugli 2006 n. 223 cnvertit in L. 4 agst 2006 n. 248; 18) di appartenere alla categria (barrare il quadratin che interessa): delle micrimprese delle piccle imprese delle medie imprese a nessuna delle categrie spraindicate 18) (barrare il quadratin che interessa) che nn esistn parti dell Offerta tecnica cperte da segret tecnic/cmmerciale per le quali è preclus l access, ai sensi dell art. 53, cmma 5, lett. a), D. Lgs 50/2016. vver che le parti dell Offerta tecnica cperte da segret tecnic/cmmerciale, per le quali è preclus l access, ai sensi dell art. 53, cmma 5, lett. a), D. Lgs 50/2016. sn le seguenti: per le seguenti mtivazini: 19) di essere infrmat, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13, D. Lgs 196/2003, che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa. La presente dichiarazine si cmpne di n. pagine. Data 10 Firma digitale del legale rappresentante