Direzione Regionale della Lombardia. Settore Gestione risorse Ufficio Risorse materiali

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1 Mdell A Direzine Reginale della Lmbardia Settre Gestine risrse Uffici Risrse materiali OGGETTO: Lavri di sstituzine dell impiant di riscaldament/raffrescament della sede dell Agenzia delle Entrate delle Entrate UT di Mntichiari (BS) sita in Via Brescia n. 130/B. CIG C DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Il sttscritt nat il... a... e residente nel Cmune di... Prv.... CAP... via/p.za... n.... Cd. Fiscale... in qualità di... dell Impresa... cn sede in... Prv.... CAP... via/p.za... n.... cn cdice fiscale... cn partita IVA...telefn... fax... psta elettrnica certificata... CHIEDE di partecipare alla prcedura di gara per l affidament dei lavri in ggett cme: ( ) Impresa singla ( ) capgrupp della seguente assciazine tempranea di imprese di cnsrzi di un GEIE; ( ) mandante della seguente assciazine tempranea di imprese di un cnsrzi di un GEIE; Cmpsizine dell ATI, Cnsrzi GEIE ( indicare la denminazine e la sede legale di ciascuna impresa) Avvertenza: la presente dichiarazine dvrà essere presentata, pena esclusine, da ciascun assciata cnsrziata. Impresa capgrupp... Imprese mandanti... ( ) Impresa ausiliata che si avvale dei requisiti dell Impresa cn sede a Via n. P. IVA ( ) Impresa ausiliaria che mette a dispsizine i prpri requisiti in favre dell Impresa cncrrente cn sede a 1

2 Via n. P. IVA ed a tal fine ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, cnsapevle delle sanzini penali previste dall'articl 76 del D.P.R. 445/2000, per le iptesi di falsità in atti e dichiarazini mendaci ivi indicate, DICHIARA: di nn aver subit cndanne cn sentenza definitiva decret penale di cndanna divenut irrevcabile sentenza di applicazine della pena su richiesta ai sensi dell'articl 444 del cdice di prcedura penale, anche riferita a un su subappaltatre nei casi di cui all'articl 105, cmma 6, per un dei seguenti reati: a) delitti, cnsumati tentati, di cui agli articli 416, 416-bis del cdice penale vver delitti cmmessi avvalendsi delle cndizini previste dal predett articl 416-bis vver al fine di agevlare l'attività delle assciazini previste dall stess articl, nnché per i delitti, cnsumati tentati, previsti dall'articl 74 del decret del Presidente della Repubblica 9 ttbre 1990, n. 309, dall'articl 291-quater del decret del Presidente della Repubblica 23 gennai 1973, n. 43 e dall'articl 260 del decret legislativ 3 aprile 2006, n. 152, in quant ricnducibili alla partecipazine a un'rganizzazine criminale, quale definita all'articl 2 della decisine quadr 2008/841/GAI del Cnsigli; b) delitti, cnsumati tentati, di cui agli articli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del cdice penale nnché all'articl 2635 del cdice civile; c) frde ai sensi dell'articl 1 della cnvenzine relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Cmunità eurpee; d) delitti, cnsumati tentati, cmmessi cn finalità di terrrism, anche internazinale, e di eversine dell'rdine cstituzinale reati terrristici reati cnnessi alle attività terrristiche; e) delitti di cui agli articli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del cdice penale, riciclaggi di prventi di attività criminse finanziament del terrrism, quali definiti all'articl 1 del decret legislativ 22 giugn 2007, n. 109 e successive mdificazini; f) sfruttament del lavr minrile e altre frme di tratta di esseri umani definite cn il decret legislativ 4 marz 2014, n. 24; g) gni altr delitt da cui derivi, quale pena accessria, l'incapacità di cntrattare cn la pubblica amministrazine; h) la insussistenza di cause di decadenza, di sspensine di diviet previste dall'articl 67 del decret legislativ 6 settembre 2011, n. 159 di un tentativ di infiltrazine mafisa di cui all'articl 84, cmma 4, del medesim decret; i) di nn aver cmmess vilazini gravi, definitivamente accertate, rispett agli bblighi relativi al pagament delle impste e tasse dei cntributi previdenziali, secnd la legislazine italiana quella dell Stat in cui sn stabiliti e dichiara che l Agenzia delle Entrate di cmpetenza è quella di, frnend altresì le seguenti indicazini: Sede INPS di appartenenza..... Numer di psizine INPS (Matricla)... Sede INAIL di appartenenza... Numer di psizine INAIL (PAT)... Cdice ditta:. Sede CASSA EDILE ( similare...) di appartenenza... Numer di psizine CASSA EDILE ( similare)... j) di nn aver cmpiut gravi infrazini debitamente accertate alle nrme in materia di salute e sicurezza sul lavr nnché agli bblighi di cui all'articl 30, cmma 3 del D. Lgs. n. 50/2016; k) di nn trvarsi in stat di falliment, di liquidazine catta, di cncrdat preventiv, nei cui riguardi sia in crs un prcediment per la dichiarazine di una di tali situazini; l) di nn essersi res clpevle di gravi illeciti prfessinali, tali da rendere dubbia la sua integrità affidabilità; 2

3 m) che la prpria partecipazine alla gara nn determina una situazine di cnflitt di interesse ai sensi dell'articl 42, cmma 2, del D. Lgs. n. 50/2016 nn diversamente rislvibile; n) che la prpria partecipazine alla gara nn determina una distrsine della cncrrenza derivante dal precedente cinvlgiment degli peratri ecnmici nella preparazine della prcedura d'appalt di cui all'articl 67 del D. Lgs. n. 50/2016; ) di nn essere stat sggett alla sanzine interdittiva di cui all'articl 9, cmma 2, lettera c) del decret legislativ 8 giugn 2001, n. 231 ad altra sanzine che cmprta il diviet di cntrarre cn la pubblica amministrazine, cmpresi i prvvedimenti interdittivi di cui all'articl14 del decret legislativ 9 aprile 2008, n. 81; p) di nn essere iscritt nel casellari infrmatic tenut dall'osservatri dell'anac per aver presentat false dichiarazini falsa dcumentazine ai fini del rilasci dell'attestazine di qualificazine, per il perid durante il quale perdura l'iscrizine; q) di nn aver vilat il diviet di intestazine fiduciaria di cui all'articl 17 della legge 19 marz 1990, n. 55; r) Barrare la casella il cui cas ricrre: [ ] di essere in regla cn le nrme che disciplinan il diritt al lavr dei disabili di cui alla L. 12 marz 1999, n. 68; [ ] di nn essere assggettat agli bblighi di assunzini bbligatrie di cui alla L.68/99 (per imprese che ccupan nn più di 15 dipendenti e da 15 a 30 dipendenti che nn abbian effettuat nuve assunzini dp il 18/01/2000); s) di nn essere nella cndizine per cui, pur essend stat vittima dei reati previsti e puniti dagli articli 317 e 629 del cdice penale aggravati ai sensi dell'articl 7 del decret-legge 13 maggi 1991, n. 152, cnvertit, cn mdificazini, dalla legge 12 lugli 1991, n. 203, nn risulta aver denunciat i fatti all'autrità giudiziaria; t) di nn trvarsi rispett ad un altr partecipante alla medesima prcedura di affidament, in una situazine di cntrll di cui all'articl 2359 del cdice civile in una qualsiasi relazine, anche di fatt, se la situazine di cntrll la relazine cmprti che le fferte sn imputabili ad un unic centr decisinale; u) di accettare la cndizine che l Agenzia escluderà dalla gara i cncrrenti per i quali si accerta che le relative fferte sn imputabili ad un unic centr decisinale, sulla base di univci elementi; v) Subappalt - (barrare il cas che ricrre) [ ] nn intende subappaltare [ ] intende subappaltare affidare a cttim i seguenti lavri: w) di accettare la cndizine che l Agenzia nn autrizzerà subappalti nei cnfrnti di imprese che hann partecipat alla medesima gara; x) indica il seguente indirizz di psta elettrnica certificata, al quale l Agenzia ptrà inviare, l eventuale richiesta di cui all articl 86 del D. Lgs. n. 50/2016 e le cmunicazini ivi incluse quelle di cui all art. 76 del medesim D. Lgs. n. 50/2016: ; y) di aver pres esatta cgnizine della natura dell appalt e di tutte le circstanze generali e particlari che pssn influire sulla sua esecuzine nnchè di accettare, senza cndizine riserva alcuna, tutte le nrme e dispsizini cntenute nel band di gara, nel disciplinare di gara, nell schema di cntratt, nel capitlat speciale d appalt, nei piani di sicurezza, nei grafici di prgett; z) di aver pres cnscenza e di aver tenut cnt nella frmulazine dell fferta delle cndizini cntrattuali e degli neri cmpresi quelli eventuali relativi alla racclta, trasprt e smaltiment dei rifiuti e/ residui di lavrazine nnché degli bblighi e degli neri relativi alle dispsizini in materia di sicurezza, di assicurazine, di cndizini di lavr e di previdenza e assistenza in vigre nel lug dve devn essere eseguiti i lavri; aa) di avere nel cmpless pres cnscenza di tutte le circstanze generali, particlari e lcali, nessuna esclusa 3

4 ed eccettuata, che pssn avere influit influire sia sulla esecuzine dei lavri, sia sulla determinazine della prpria fferta e di giudicare, pertant, remunerativa l fferta ecnmica presentata; bb) di avere effettuat un studi apprfndit del prgett, di ritenerl adeguat e realizzabile per il prezz crrispndente all fferta presentata; cc) di avere tenut cnt, nel frmulare la prpria fferta, di eventuali maggirazini per lievitazine dei prezzi che dvesser intervenire durante l esecuzine dei lavri, rinunciand fin d ra a qualsiasi azine eccezine in merit; dd) di essere in regla cn gli adempimenti previsti dal D. Lgs. n. 81/2008; ee) (nel cas di cnsrzi di cui all art. 45, cmma 2, lettera b) e c) del D. Lgs. n. 50/2016): che cncrrerà per i seguenti per i quali pera il diviet di partecipare alla gara in qualsiasi altra frma: ff) (nel cas di assciazine cnsrzi GEIE nn ancra cstituiti): che in cas di aggiudicazine, sarà cnferit mandat cllettiv speciale cn rappresentanza all impresa, qualificata cme capgrupp, la quale stipulerà il cntratt in nme e per cnt prpri e delle mandanti. Le imprese si impegnan altresì a nn mdificare la cmpsizine dell assciazine tempranea da cstituirsi sulla base del presente impegn ed a perfezinare in temp utile il relativ mandat, ai sensi delle vigenti dispsizini. Le qute di partecipazine al raggruppament sn le seguenti: Mandataria categria «...» (prevalente), cn quta di partecipazine nella categria pari a «...» (%); Mandante categria «...» (prevalente / scrprabile), cn quta di partecipazine nella categria pari a «...» (%); gg) di assumere l impegn, in cas di aggiudicazine, ad unifrmarsi alla disciplina vigente in materia di lavri pubblici cn riguard alle assciazini tempranee cnsrzi GEIE; hh) di impegnarsi al rispett di quant previst in rdine alla tracciabilità dei flussi finanziari ed accettare espressamente le clausle rislutive espresse nel cntratt in applicazine della Legge n. 136/2010 in tutt il su cntenut e nell specific art. 3; ii) di essere infrmat, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003 che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa. Cn la firma della presente dmanda di partecipazine alla gara, autrizza implicitamente il trattament dei dati. Tutti i dcumenti sn ggett di diritt di access ai sensi e cn le mdalità previste dall art. 53 del D. Lgs. n. 50/2016, senza preventiva infrmativa ai cntrinteressati; jj) che l Impresa è iscritta nel registr delle imprese della Camera di Cmmerci di per attività crrispndente ai lavri indicati in ggett ed attesta i seguenti dati: Numer iscrizine Registr Imprese Numer iscrizine CCIAA (Registr Ditte) Data iscrizine Durata della ditta/data termine Frma giuridica Numer di sci CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE Numer cmpnenti in carica CONSIGLIO SINDACALE Numer sindaci effettivi Numer sindaci supplenti 4

5 TITOLARE DI CARICHE O QUALIFICHE: (barrare e cmpletare il cas che ricrre) Titlare e direttri tecnici se si tratta di impresa individuale, Cgnme e Nme Data di nascita Lug di nascita Cdice fiscale Inizi validità Carica ricperta Tutti i sci e direttri tecnici se si tratta di scietà in nme cllettiv, Cgnme e Nme Data di nascita Lug di nascita Cdice fiscale Inizi validità Carica ricperta Sci accmandatari e direttri tecnici se si tratta di scietà in accmandita semplice, Cgnme e Nme Data di nascita Lug di nascita Cdice fiscale Inizi validità Carica ricperta legale rappresentante, amministratri muniti di ptere di rappresentanza, direttri tecnici, sindaci e sggetti che svlgn i cmpiti di vigilanza, sci unic persna fisica vver sci di maggiranza in cas di scietà cn men di quattr sci, se si tratta di Scietà di capitali, altri tipi di scietà cnsrzi (S.p.A., S.a.p.A., S.r.l., S.r.l.s. ecc.) Cgnme e Nme Data di nascita Lug di nascita Cdice fiscale Inizi validità Carica ricperta 5

6 Le persne cessate, anche in cas di decess, dalla carica nell ann antecedente la data di pubblicazine del band di gara sn le seguenti: Cgnme e Nme Data di nascita Lug di nascita Cdice fiscale Inizi validità Carica ricperta Indicare i dati relativi ai sggetti cessati dalla carica nell ann antecedente la data di pubblicazine del band di gara: Titlare e direttri tecnici se si tratta di impresa individuale, tutti i sci e direttri tecnici se si tratta di scietà in nme cllettiv, sci accmandatari e direttri tecnici se si tratta di scietà in accmandita semplice, legale rappresentante, amministratri muniti di ptere di rappresentanza, direttri tecnici, sindaci e sggetti che svlgn i cmpiti di vigilanza, sci unic persna fisica vver sci di maggiranza in cas di scietà cn men di quattr sci, se si tratta di Scietà di capitali, altri tipi di scietà cnsrzi (S.p.A., S.a.p.A., S.r.l., S.r.l.s. ecc.). lug, data F I R M A N.B. La dichiarazine deve essere crredata da ftcpia, nn autenticata, del dcument di identità del sttscrittre. 6