Epidemia di Epatite A in MSM: aggiornamento della situazione italiana al 16/06/2017

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1 Epidemia di Epatite A in MSM: aggiornamento della situazione italiana al 16/06/2017 Gruppo di lavoro ISS: Maria Elena Tosti (SEIEVA) Valeria Alfonsi, Caterina Rizzo (Dip. Malattie Infettive, coordinamento epidemiologico) Anna Rita Ciccaglione, Roberto Bruni, Angela Costantino (Dip. Malattie Infettive, Lab. Nazionale di Riferimento per le Epatiti Virali) Michele Equestre (Dip. Neuroscienze) Giovanni Rezza (Direttore Dip. Malattie Infettive) IN EVIDENZA - A partire da agosto 2016, attraverso il SEIEVA, è stato rilevato un incremento del numero di casi di epatite A in Italia per un totale di circa casi segnalati, un numero 10 volte maggiore rispetto allo stesso periodo (agosto- aprile) dell anno precedente. A livello regionale diverse Regioni presentano un eccesso di casi, in particolare Lazio e Lombardia e principalmente le città di Roma e Milano. Un alta percentuale dei casi osservati in soggetti maschi nel periodo epidemico ha dichiarato di essere MSM (67%). Va sottolineato che i dati riportati al SEIEVA rappresentano una parte del numero totale dei casi registrati al livello regionale, ma che tuttavia sono un ottima stima dell andamento dell Epatite A dal 1984 ad oggi. - A dicembre 2016 con un aggiornamento a febbraio 2017, attraverso un RRA, l ECDC segnala un aumento del numero di casi di epatite A che interessano prevalentemente MSM, in 13 paesi dell Unione europea, riconducibili a tre distinti cluster caratterizzati sulla base del sequenziamento genico dei tre ceppi virali HAV del genotipo IA responsabili: VRD_521_2016, V e RIVM- HAV In particolare, la Spagna e l Italia hanno riportato un considerevole incremento rispetto agli anni precedenti (1). - Tra il 23 giugno e il 2 luglio 2017, si terrà a Madrid il prossimo World Pride. Questo evento potrebbe rappresentare un rischio di ulteriore amplificazione dell epidemia. - Appare quindi evidente la necessità di ribadire che la vaccinazione è fortemente raccomandata per gli MSM e che è necessario promuovere un offerta attiva e gratuita per questa categoria a rischio, attraverso il coinvolgimento di associazioni specifiche, o altri canali target per questa popolazione, campagne vaccinali e conoscitive sulla malattia e i suoi rischi. - Al fine di valutare il fabbisogno di vaccini è stata stimata la popolazione MSM di età compresa fra 18 e 45 anni in Italia, che varia da un minimo di ad un massimo di , a seconda della proporzione di popolazione MSM considerata, rispettivamente 1.8% (2) e 2.7% (3) della popolazione. Aggiornamento epidemiologico I dati sull andamento dei casi di epatite A in Italia, riportati nel presente rapporto, provengono dal Sistema Epidemiologico Integrato dell Epatite Virale Acuta (SEIEVA - attivo dal 1984), che vede la partecipazione del 78% delle ASL italiane rappresentative dell 80% della popolazione italiana. La Figura 1 mostra l andamento dei casi di Epatite A per mese di insorgenza sintomi, nell ultimo quinquennio. Per lo studio di questa epidemia, sono state incluse nell analisi anche le notifiche di epatite A della ex ASL Milano città (in verde nella Figura 1).

2 Figura 1. Andamento per mese di insorgenza sintomi delle segnalazioni di Epatite A, SEIEVA (+ ex ASL Milano città) gen apr 2017* * mar e apr 2017: dati provvisori La curva epidemica mostrata nella figura 1 evidenzia un progressivo incremento del numero dei casi a partire dal mese di agosto Tuttavia, va sottolineato che i dati nazionali e regionali relativi ai mesi di marzo e aprile 2017 non possono essere considerati ancora definitivi. Complessivamente, nel periodo epidemico (agosto aprile 2017), sono stati notificati casi, rispetto ai 142 osservati nello stesso periodo dell anno precedente: l incremento è stato di circa 10 volte (4,1x rispetto a 0,4x nell anno precedente) (Tabella 1). Tabella 1. Descrizione dei casi osservati durante il periodo epidemico agosto aprile 2017 e confronto con lo stesso periodo dell anno precedente*. Caratteristica ago 16- apr 17 ago 15- apr 16 N casi Incidenza x ,1 0,4 Età mediana aa (range) 35 (1-95) 26 (0-88) Uomini 85,9% 61,3% MSM (tra gli uomini) 66,8% 14,3% Consumo di frutti di mare 54,0% 32,6% Viaggio 45,3% 63,4% In paese a media- alta endemia 8,7% 26,8% * l informazione sul numero di casi (e relativa incidenza) è tratta dall archivio SEIEVA + i casi forniti dalla ex ASL Milano città; le informazioni socio- demografiche sono di provenienza SEIEVA. Il dato caratteristico di questo focolaio epidemico consiste nella proporzione di casi di sesso maschile (1.003/1.168 per i quali è disponibile l informazione sul sesso: 85.9%) prevalentemente MSM (484/725, per i quali è disponibile l informazione sulle abitudini sessuali: 66,8%). L età mediana dei casi è di 35 anni (range: 1-95), maggiore di quella osservata nell anno precedente (26 anni, range: 0-88). Nonostante l epidemia si configuri come un focolaio in una popolazione ben definita, negli ultimi 2 mesi i dati mostrano un incremento del numero dei casi anche tra le donne: in marzo 2017 sono stati notificati 47 casi di epatite A rispetto ai 7 casi notificati l anno precedente (marzo 2016). L andamento nelle donne va monitorato nei prossimi mesi per verificare se si tratta dei casi secondari attesi. Nel periodo epidemico, tra i casi in donne la percentuale di casi secondari è del 25% contro il 16% nello stesso periodo dell anno precedente.

3 Indagini di laboratorio Sulla base delle date indicate nei 3 report già pubblicati (RRA 19 December 2016; Beebeejaun at al., 2017; Werber et al., 2017), nonché del trend temporale delle notifiche pervenute al SEIEVA, è stata scelta la data del 30 giugno 2016 per definire l intervallo temporale nel quale far ricadere i casi da sottoporre ad analisi molecolare. Dal 30 giugno al 12 Maggio 2017, il Laboratorio Nazionale di Riferimento per le Epatiti Virali ha effettuato l analisi di 167 sequenze (regione VP1/2A), corrispondenti a casi di epatite A osservati in 12 regioni (Piemonte, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Emilia Romagna, Toscana, Umbria, Abruzzo, Lazio, Campania, Basilicata, Puglia, Sardegna). I Laboratori di Riferimento Regionali del Lazio, della Puglia e del Veneto hanno contribuito alle indagini molecolari inviando, ad oggi, un totale di 97/167 sequenze come di seguito indicato: Lab. di Riferimento della Regione Lazio: sequenze da 36 casi Lab. di Riferimento Regionale della Puglia: sequenze da 45 casi Lab. di Riferimento Regionale del Veneto: sequenze da 16 casi Le sequenze virali sono state confrontate con le sequenze dei 4 ceppi epidemici riportati dall ECDC: VRD_521_2016 (UK) V (DE) RIVM- HAV (NL) RIVM- HAV (NL) Tra Luglio 2016 e Aprile2017, il sequenziamento ha evidenziato la presenza di ceppi epidemici in 155 casi. L'età media era di 39 anni (range 19-79). L informazione sul sesso del paziente era disponibile per 138 di essi (maschi il 92%, 127/138). L informazione relativa a contatto MSM era disponibile per 43 casi (MSM il 79%, 34/43). Tutti e quattro i ceppi di HAV coinvolti nella presente epidemia europea sono stati rilevati in Italia, sebbene con impatto numericamente differente. Dei 155 casi confermati, 114 erano ascrivibili al ceppo VRD_521_2016, 35 al ceppo RIVM- HAV , 5 al ceppo V e solo 1 al ceppo RIVM- HAV Fino ad oggi, delle dodici regioni delle quali è stata effettuata la caratterizzazione virale mediante sequenziamento, undici sono risultate coinvolte nell epidemia (Figura 2) con la sola eccezione della Sardegna (l unico campione pervenuto conteneva un ceppo non correlato a quelli della presente epidemia). Il ceppo VRD_521_2016 è stato rilevato in tutte le undici regioni. Gli altri tre ceppi sono stati osservati in Friuli Venezia Giulia, Veneto, Emilia Romagna, Toscana, Lazio, Abruzzo e Puglia (Figura 2). I rimanenti 12/167 casi avevano sequenze non correlate ai 4 ceppi epidemici.

4 Figura 2. Distribuzione geografica dei 4 ceppi epidemici in Italia, luglio aprile Valutazione del fabbisogno di vaccini per regione Per valutare il fabbisogno di vaccini per regione è stata calcolata la popolazione MSM sulla base di dati provenienti dalla letteratura scientifica, rispetto alla popolazione di maschi di età compresa fra anni e fra anni al 1/1/2016 pubblicata dall ISTAT. Per le stime di fabbisogno nell attuale epidemia, riteniamo più opportuno utilizzare la popolazione di età compresa fra anni essendo questa la popolazione dove ricade l età mediana dei casi segnalati ed in quanto, sopra i 45 anni, si stima che la popolazione di MSM abbia già avuto un contatto precedente con il virus dell Epatite A. In Tabella 2 è riportata la stima per regione della popolazione di MSM in Italia al 2016, utile per la valutazione del fabbisogno di vaccini per regione.

5 Tabella 2. Stima della popolazione MSM in Italia per regione, Italia, Popolazione maschile anni Regione Popolazione totale Pop target stimata 1* Po target stimata 2** Popolazione totale Popolazione maschile anni Pop target stimata 1* Pop target stimata** Abruzzo 229,921 5,978 4, ,246 11,056 7,654 Basilicata 102,761 2,672 1, ,144 4,918 3,405 Calabria 360,682 9,378 6, ,147 16,774 11,613 Campania 1,095,041 28,471 19,711 1,936,195 50,341 34,852 Emilia- Romagna 742,412 19,303 13,363 1,394,628 36,260 25,103 Friuli- Venezia Giulia 195,796 5,091 3, ,941 9,904 6,857 Lazio 1,036,039 26,937 18,649 1,896,003 49,296 34,128 Liguria 233,831 6,080 4, ,655 12,211 8,454 Lombardia 1,734,447 45,096 31,220 3,226,159 83,880 58,071 Marche 257,305 6,690 4, ,475 12,570 8,703 Molise 55,048 1, ,021 2,653 1,836 Piemonte 712,022 18,513 12,816 1,371,551 35,660 24,688 Puglia 731,073 19,008 13,159 1,316,968 34,241 23,705 Sardegna 294,052 7,645 5, ,707 14,344 9,931 Sicilia 928,923 24,152 16,721 1,648,048 42,849 29,665 Toscana 606,863 15,778 10,924 1,154,056 30,005 20,773 Trentino- Alto Adige 184,251 4,791 3, ,788 8,938 6,188 Umbria 145,846 3,792 2, ,363 7,107 4,921 Valle d'aosta 20, ,469 1, Veneto 829,540 21,568 14,932 1,582,963 41,157 28,493 Totale 10,496, , ,937 19,431, , ,767 * 2.6% della popolazione (Fonte: ISTAT omofobia_6giugno.pdf) ** 1.8% della popolazione (Fonte: Marcus et al. BMC Public Health 2013, 13:919) Popolazione al 1 gennaio 2016 (Fonte: Demo ISTAT) Inoltre è stato calcolato il fabbisogno di vaccini per regione considerando tre diversi scenari di copertura vaccinale: 40%, 70% e 90% (Tabella 3). Tabella 3. Stima del fabbisogno considerando tre scenari di copertura vaccinale per regione, Italia, 2016 Regione Pop target stimata 2** CV 40% CV 70% CV 90% Abruzzo Basilicata Calabria Campania Emilia- Romagna Friuli- Venezia Giulia Lazio Liguria Lombardia Marche Molise Piemonte Puglia Sardegna Sicilia Toscana Trentino- Alto Adige Umbria Valle d'aosta Veneto Totale complessivo

6 Considerazioni conclusive In Italia, si sta verificando un epidemia di epatite A. Complessivamente da agosto 2016 ad aprile 2017, sono stati segnalati al SEIVA casi, pari ad un incidenza di 4,1x , con un incremento di circa 10 volte rispetto allo stesso periodo dell anno precedente (142 casi pari a 0,4x ). Nell ambito dell epidemia multistate che si sta verificando in Europa, l ECDC ha promosso uno studio descrittivo ed analitico per valutare l impatto dell epidemia ed individuare fattori di rischio specifici negli MSM. L Italia parteciperà allo studio con l Istituto Superiore di Sanità, che nei prossimi giorni proporrà ad alcune Regioni e ASL di raccogliere dati utili per il raggiungimento degli obiettivi. I quattro ceppi descritti in Europa non sono mai stati osservati in Italia prima di agosto La partecipazione di circa mezzo milione di persone all Europride di Amsterdam il 29 luglio- 6 agosto 2016 potrebbe aver giocato un ruolo nell amplificazione di micro- epidemie esistenti nella comunità MSM di alcuni paesi europei (Regno Unito. Olanda e Germania) e la conseguente diffusione dei ceppi negli altri paesi, inclusa l Italia. Si segnala il possibile rischio di ulteriore amplificazione dell epidemia a livello Europeo ed extra- Europeo in vista del World Pride che si terrà a Madrid dal 23 giugno al 2 luglio prossimi ed al quale è prevista la partecipazione di oltre 3 milioni di persone. Bibliografia 1. RRA (Rapid Risk Assessment). 19 December European Centre for Disease Prevention and Control. Hepatitis A outbreaks in the EU/EEA mostly affecting men who have sex with men. Stockholm. 2. Marcus et al. BMC Public Health 2013, 13: ISTAT omofobia_6giugno.pdf 4. Beebeejaun K. Degala S. Balogun K. Simms I. Woodhall SC. Heinsbroek E. Crook PD. Kar- Purkayastha I. Treacy J. Wedgwood K. Jordan K. Mandal S. Ngui SL. Edelstein M. Outbreak of hepatitis A associated with men who have sex with men (MSM). England. July 2016 to January Euro Surveill. 2017;22(5):pii= Werber D. Michaelis K. Hausner M. Sissolak D. Wenzel J. Bitzegeio J. Belting A. Sagebiel D. Faber M. Ongoing outbreaks of hepatitis A among men who have sex with men (MSM). Berlin. November 2016 to January 2017 linked to other German cities and European countries. Euro Surveill. 2017;22(5):pii=30457.