ALLEGATO A - ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

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1 BOLLO 14,62 ALLEGATO A - ISTANZA DI PARTECIPAZIONE AL COMUNE DI ESCOLCA VIA DANTE N ESCOLCA CA ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA, DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DELL ATTO DI NOTORIETA (D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) da compilare in ogni parte con carattere stampatello Il sottoscritto nato il a residente in Via n. Stato in qualità di dell impresa con sede in Via Stato CHIEDE

2 di partecipare alla procedura aperta ai sensi dell art. 3, comma 37, del D.Lgs. 163/2006 e art. 55 comma 5, del D. Lgs. 163/2006 per l affidamento del servizio indicato in oggetto come: (indicare con una crocetta la voce che interessa) imprenditore individuale, anche artigiano / società commerciale / società cooperativa [lettera a) dell art. 34, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006] ovvero consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della legge 25 giugno 1909, n. 422, e successive modificazioni, / consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 8 agosto 1985, n. 443 [lettera b) dell art. 34, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006] ovvero consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell'articolo 2615-ter del CC, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro, secondo le disposizioni di cui all'articolo 36; [lett. c) dell art. 34, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006] (in caso di raggruppamenti temporanei di concorrenti o consorzi ordinari di concorrenti) capogruppo di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o di un consorzio ordinario di concorrenti di cui alle lettere d), e) dell art. 34, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006; ovvero mandante di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o di un consorzio ordinario di concorrenti di cui alle lettere d), e) dell art. 34, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006;

3 A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 dello stesso Decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA Relativamente al possesso dei requisiti di carattere generale necessari per la partecipazione alla gara ai sensi dell art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006; di non incorrere in nessuna delle cause di esclusione previste dall'art. 38 del D.lgs.vo del 12 aprile 2006, n. 163 e successive modifiche e integrazioni e pertanto: a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione dello Stato di appartenenza - e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) (1) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all articolo 3 della L. 27/12/1956, n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18 (2) ; d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; di non aver commesso un errore grave nell esercizio dell attività professionale (3) ; g) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato di appartenenza;

4 h) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contribuzione previdenziale e assistenziale, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza; i) dichiara che, ai sensi del comma 2 dell art. 38 del D.lgs.vo del 12 aprile 2006, n. 163, le condanne per le quali si è beneficiato della non menzione sono le seguenti : l) che il soggetto concorrente che rappresenta è in regola ed ha tenuto conto nella presentazione dell'offerta degli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali, assistenziali, assicurativi e di sicurezza nei luoghi di lavoro a favore dei lavoratori secondo la legislazione italiana o del paese di residenza; m) l insussistenza, per tale Cooperativa, di forme di controllo e/o collegamento, determinate ai sensi dell art.2359 del codice civile, con altri partecipanti alla gara; n) (barrare con una crocetta la voce che interessa) che il soggetto concorrente medesima non è assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 12 marzo 1999, n. 68 e del relativo regolamento di esecuzione, emanato con D.P.R. 10 ottobre 2000, n. 333, in quanto: occupa meno di 15 dipendenti; occupa dai 15 ai 35 dipendenti ma non ha proceduto a nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; che il soggetto concorrente medesima è in regola con gli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 12 marzo 1999, n. 68 e del relativo regolamento di esecuzione, emanato con D.P.R. 10 ottobre 2000, come attestato dalla certificazione di cui all Art. 17 della medesima legge e confermando la persistenza alla data di presentazione dell offerta della situazione certificata. o) che non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera C), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione;

5 p) di essere in regola con i versamenti dei contributi INPS e INAIL; q) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di ed attesta i seguenti dati (4)) esatta denominazione numero di iscrizione forma giuridica data di iscrizione codice di attività (relativamente all attività principale) codice di attività (ai fini compilazione modello GAP) titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza) 1) nato a... il.. residente nel Comune di PROVINCIA. Stato... Via/Piazza... nella sua qualità di... 2) nato a... il.. residente nel Comune di... Provincia. Stato... Via/Piazza...

6 nella sua qualità di... 3) nato a... il.. residente nel Comune di... Provincia. Stato... Via/Piazza... nella sua qualità di... titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente bando di gara (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e le residenze) 1) nato a... il.. residente nel Comune di... Provincia. Stato... Via/Piazza... nella sua qualità di... 2) nato a... il.. residente nel Comune di... Provincia. Stato... Via/Piazza... nella sua qualità di... 3)

7 nato a... il.. residente nel Comune di... Provincia. Stato... Via/Piazza... nella sua qualità di... Le dichiarazioni di cui al presente punto sono necessarie per la richiesta da parte della Stazione appaltante del DURC e devono essere rigorosamente compilate con riferimento ad ogni dato richiesto.) Codice Fiscale cap Comune Pr Via/Piazza N. Sede Legale Sede operativa cap Comune Pr Via/Piazza N. Recapito corrispondenza (scegliere una delle due opzioni indicate a lato) sede legale oppure sede operativa Titolo impresa (scegliere una delle due opzioni indicate a lato) C.C.N.L. (scegliere una delle due opzioni indicate a lato) Impresa oppure lavoratore autonomo Edile Industria Impresa Piccola Media Edile Cooperazione Edile Artigianato INAIL codice ditta INPS matricola azienda INPS posizione contributiva individuale titolare/soci imprese artigiane Dimensione aziendale Altro non Edile INAIL posizioni assicurative territoriali INPS Sede competente INPS Sede competente (solo se ricorre il caso) da 0 a 5 da 16 a 50 (scegliere una delle due opzioni indicate a lato) da 6 a oltre da 51 a

8 r) che il soggetto concorrente che rappresenta ha preso visione dei documenti di gara e che gli stessi non richiedono interpretazioni o spiegazioni tali da interferire sulla presentazione dell'offerta e sullo svolgimento dell'attività; s) che il soggetto concorrente che rappresenta è in grado di eseguire il servizio di cui trattasi garantendo e rispettando tutte le norme di sicurezza sul lavoro per i lavoratori con particolare riferimento alle disposizioni di cui al D. Lgs n. 626 e s.m.i.; t) che il soggetto concorrente ha preso esatta cognizione della natura del servizio, ha preso conoscenza dei luoghi e delle condizioni locali e ambientali, di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla prestazione del servizio e sulla determinazione dell offerta e di giudicare remunerativo il prezzo offerto. u) di non avere presentato richiesta di partecipazione alla presente gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario, ovvero singolarmente e quale componente di un raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario ai sensi del comma 7 dell art. 37 del D.lgs.vo del 12 aprile 2006, n. 163; v) ( compilare e/o barrare, a pena di esclusione, l opzione che interessa ) di trovarsi in situazione di controllo o collegamento, ai sensi dell art del codice civile, (sia come controllante o come controllato) con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede) di non trovarsi in situazione di controllo o collegamento, ai sensi dell art del codice civile, (sia come controllante o come controllato) con alcuna impresa; w) ai sensi della legge n. 327 del , dichiara di aver tenuto conto, nel formulare l'offerta riferita all'appalto di cui trattasi, del costo del lavoro individuato in base ai valori economici deducibili dalla contrattazione collettiva e di aver correttamente adempiuto all'interno della propria impresa, agli obblighi di sicurezza derivanti dal D.Lgs 626/94; x) (barrare, pena l'esclusione, la casella corrispondente ad una delle due dichiarazioni del presente punto)

9 di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001 e successive modifiche; di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001 e successive modifiche ma che il periodo di emersione si è concluso; Relativamente al possesso dei requisiti di idoneità professionale e tecnici y) di aver realizzato, con buon esito, nel biennio servizi analoghi a quelli oggetto della presente gara per un importo complessivo non inferiore ad ; z) di aver svolto, nell arco degli ultimi ( ) anni, i seguenti servizi di, presso i seguenti enti: senza che si siano verificate inadempienze gravi formalizzate in provvedimenti definitivi, anche amministrativi aventi caratteristiche ed effetti sanzionatori; DICHIARA INOLTRE di aver preso completa conoscenza e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara e capitolato d oneri; in caso risulti aggiudicatario, di attenersi scrupolosamente, nello svolgimento delle prestazioni oggetto dell'appalto, a quanto prescritto nel capitolato d oneri e di essere consapevole che il mancato rispetto di tale condizione comporta la facoltà dell'amministrazione committente di risolvere il contratto; di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguite le prestazioni oggetto di appalto; di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione del servizio;

10 di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire in fase di esecuzione del contratto, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; (in caso di raggruppamento di imprese o consorzi ordinari NON ANCORA COSTITUITI, ai sensi del comma 8 dell art. 37 del D.lgs.vo del 12 aprile 2006, n. 163); che la partecipazione alla gara viene effettuata congiuntamente ai seguenti soggetti: indicare denominazione, sede legale e ruolo (mandante o mandataria) di ogni soggetto del raggruppamento i quali manifestano la volontà, in caso di aggiudicazione, di costituirsi in raggruppamento o in consorzio ordinario conformandosi alla disciplina di cui all'art. 37 del D.lgs.vo del 12 aprile 2006, n. 163 e di conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza a: qualificato come mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti; che il possesso dei requisiti di ammissibilità alla gara è ripartito tra le imprese del raggruppamento nel rispetto di quanto richiesto dal disciplinare di gara; (in caso di raggruppamento di imprese o consorzi ordinari) dichiara, ai sensi del comma 4 dell art. 37 del D.lgs.vo del 12 aprile 2006, n. 163 le parti del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati: Denominazione Parte del servizio che sarà eseguito da ogni singola impresa in caso di aggiudicazione

11 (nel caso di consorzi fra società cooperative di produzione e lavoro costituiti a norma della legge 25 giugno 1909, n. 422, e successive modificazioni, ovvero di consorzi tra imprese artigiane di cui alla legge 8 agosto 1985, n. 443 e di consorzi stabili) che il consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della legge 25 giugno 1909, n. 422, e successive modificazioni, ovvero il consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 8 agosto 1985, n. 443 e/o il consorzio stabile concorre alla presente gara per conto della/e seguente/i impresa/e consorziata/e (5) in alternativa (6) il consorzio intende eseguire in proprio le prestazioni di cui trattasi; (per le sole cooperative): di essere iscritta nell apposito albo della Camera di Commercio e che non sussistono cause di esclusione dai pubblici appalti; di essere stato informato ai sensi dell art. 13 del D.lgs.vo n. 196 del , Codice in materia di protezione di dati personali, in merito al trattamento dei dati strettamente necessari per le operazioni e gli adempimenti connessi ai procedimenti e/o provvedimenti relativi all espletamento della procedura di gara di cui all oggetto. DATA E FIRMA N.B.: IN CASO DI RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI LA PRESENTE DICHIARAZIONE DOVRA ESSERE RESA DA CIASCUNA COOPERATIVA FACENTE PARTE DEL RAGGRUPPAMENTO Alla presente dichiarazione dovrà essere allegata A PENA DI ESCLUSIONE la fotocopia non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.

12 (1 ) L esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società; (2) L esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata. (3) Tale accertamento può essere effettuato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante. (4) I concorrenti con sede in uno stato straniero devono indicare i dati d iscrizione nei registri professionali o commerciali di cui all allegato XI B del D.lgs.vo del 12 aprile 2006, n (5) relativamente a questi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma. In caso di violazione sono esclusi dalla gara sia il consorzio che il consorziato. In caso di aggiudicazione i soggetti esecutori non possono essere diversi da quelli indicati. (6) Cancellare o omettere una delle due dichiarazioni del presente punto.