(utilizzare esclusivamente questo modulo) Importo complessivo del servizio posto a base d asta: ,37, oltre IVA 21%.

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1 Ragione sociale della Ditta concorrente Allegato SUB A) al bando di PROCEDURA APERTA (utilizzare esclusivamente questo modulo) Domanda di partecipazione con autocertificazioni e dichiarazioni richieste all offerente ai fini dell ammissione alla gara. AL COMUNE di BARI RIPARTIZIONE CONTRATTI ED APPALTI OGGETTO : Appalto F11006 MATERIALI DI CANCELLERIA AI VARI UFFICI COMUNALI Importo complessivo del servizio posto a base d asta: ,37, oltre IVA 21%. Il sottoscritto.. nato a...il.., in qualità di... (se legale rappresentante: giusta atto n.... del..... ) (se procuratore: giusta procura n... del.. ) dell'impresa... con sede in..via.. n... (n.tel..n.fax. ...) E mail PEC ( posta elettronica certificata ).) con codice fiscale n. e partita IVA n..., C H I E D E di partecipare alla gara in oggetto (barrare la casella che interessa): come impresa singola in associazione temporanea di imprese o consorzio ordinario di concorrenti ex art. 34, comma 1, lettera e) del D.L.gs. 163/2009, come da atto costitutivo o da atto di impegno in documentazione Pagina 1 di 8

2 In caso di consorzio ex L. 422/1909, consorzio ex L. 443/1985, di cui all art. 34, co. 1, lettera b), D.Lgs. 163/2006, dichiara altresì: o che partecipa per se stesso o che partecipa per le seguenti Consorziate : In caso di consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell art ter del C.C., di cui all art. 34, co.1, lettera c), D.Lgs. 163/2006, dichiara altresì: o che partecipa per se stesso o che partecipa per le seguenti Consorziate : All uopo, consapevole delle sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, D I C H I A R A ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000 a.1 che non sussiste a proprio carico alcuna delle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti di lavori, forniture e servizi di cui all art. 38 del D.Lgs. 163/2006, come di seguito specificato: lett. a) che non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta, o concordato preventivo e non è in corso procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; lett. b) che non è pendente nei propri confronti procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; lett. c) sub 1): (apporre una X accanto alla circostanza che interessa): che non sono state pronunciate sentenze definitive di condanna passate in giudicato, o emesso decreto di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenze di applicazione Pagina 2 di 8

3 della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; ovvero che sono state pronunciate sentenze definitive di condanna passate in giudicato, o emesso decreto di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ivi comprese le eventuali sentenze per le quali ha beneficiato della non menzione come da separata dichiarazione o certificazione allegata, contenente tutte le condanne penali riportate; sub 2) che non ha riportato condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; In particolare, inoltre, dichiara: (ove ricorra la circostanza): - che nell anno precedente la data di pubblicazione del bando sono cessati da cariche sociali o da incarichi di direttore tecnico (precisamente: soci se trattasi di società in nome collettivo; soci accomandatari se trattasi di società in accomandita semplice; amministratori muniti di potere di rappresentanza o il socio unico ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società) i seguenti soggetti: NOMINATIVO CARICA DATA DI CESSAZIONE nei confronti dei quali (apporre una X accanto alla circostanza che interessa): non sussiste alcuna delle situazioni di cui all art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. oppure, in presenza di tali situazioni a loro carico: il dichiarante ha già adottato misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; lett. d) che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della Legge n. 55 e s.m.i.; Pagina 3 di 8

4 lett. e) che non ha commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; lett. f) che non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di lavori affidati da questa Stazione Appaltante o errore grave nell'esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte di questa stazione appaltante; lett. g) che non ha commesso gravi violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o del paese di residenza; lett. h) che non ha presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti, come risultanti dalla iscrizione nel casellario informatico dell Autorità di Vigilanza nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando; lett. i) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito; lett. l) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla Legge 68/1999; lett. m) che - in caso di concorrente persona giuridica - non risulta irrogata sanzione interdittiva emessa ai sensi dell art. 9, comma 2, lettera c) del D.Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 36-bis, comma 1, del decreto legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248; lett. m-bis) che non risulta l'iscrizione nel casellario informatico dell Autorità, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA; lett. m-ter) ove ricorra la circostanza: che, anche in assenza di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa prevista all art. 38, lettera b, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai seni dell articolo 7 del decreto legge 13 maggio 1991, n.152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n.203, non ha omesso di denunciare i fatti alla autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n.689; lett. m-quater) - che, in merito alla condizione di cui all.art. 38 co.1 lett. m.quater: (apporre una X accanto alla circostanza che interessa): di non trovarsi in alcuna situazione di controllo ai sensi dell art CC con alcun soggetto, in riferimento alla presente gara, e di aver formulato l offerta autonomamente; ovvero Pagina 4 di 8

5 di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima gara di soggetti che si trovano, rispetto a questa Impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all art del Codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente; ovvero di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura dei seguenti soggetti che si trovano, rispetto a questa Impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all art del Codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente (indicare ragione sociale e sede del/dei partecipanti) b.1) che l impresa è iscritta nel registro delle Imprese della Camera di Commercio di per attività compatibile con l oggetto dell appalto (vendita di prodotti di cancelleria, cartoleria, materiali per ufficio)e che, in riferimento alla propria natura giuridica: società in nome collettivo: i soci sono i Signori: società in accomandita semplice: i soci accomandatari sono i Signori: altro tipo di società: gli amministratori muniti del potere di rappresentanza sono i Signori: il socio unico persona fisica è il Signor il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci è il Signor che ove del caso svolgono incarichi di direttore tecnico i seguenti soggetti: Pagina 5 di 8

6 per le sole Ditte con sede in uno Stato straniero, indicare i dati d iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza:.. per le cooperative o consorzi di cooperative: che l impresa è regolarmente iscritta nel/nello (apporre una X accanto alla circostanza che interessa): Registro Prefettizio o Albo delle Imprese Cooperative, ex D.M. Attività Produttive del , ove istituito Schedario generale della cooperazione.. In caso di avvalimento: dichiara di avvalersi, ai sensi dell art. 49 del D.Lgs. n. 163/2006, per il/i seguente/i requisito/i economico, finanziario, tecnico-organizzativo della/e sottoindicata/e impresa/e, come da allegata documentazione: DICHIARA, altresì: c.1 che si impegna a mantenere valida e vincolante l offerta per 180 (centottanta) giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte c.2 che ha preso visione ed accetta, integralmente senza obiezioni e/o riserve, tutte le condizioni previste nel Capitolato Speciale d Appalto ed Elenco prezzi/computo, che fa parte integrante e sostanziale della n. 2011/100/00341 del 30/09/2011, esecutiva ai sensi di legge; c.3 che si impegna, in caso di aggiudicazione, a comunicare tempestivamente alla Stazione Appaltante ogni modificazione che dovesse intervenire negli assetti proprietari e sulla struttura Pagina 6 di 8

7 d impresa e negli organismi tecnici e amministrativi ai sensi dell art. 7, co. 11 Legge n. 55, con salvezza dell applicazione da parte dell Amministrazione di quanto previsto dal comma 16 di detto articolo; c.4 che si obbliga ove aggiudicataria a trasmettere all Ufficio titolare del relativo contratto l elenco nominativo del personale impiegato;; DICHIARA, infine: d.1 - che l impresa è iscritta presso l INPS Sede di, Ufficio con numero di matricola ; - che l impresa è iscritta presso l INAIL Sede di, Ufficio Codice cliente N ; ovvero - che l impresa non è tenuta all iscrizione presso per le seguenti motivazioni - che il competente Ufficio dell AGENZIA DELLE ENTRATE Sede di, è l Ufficio Territoriale di ; d.2 che, in riferimento agli obblighi di cui alla Legge 68/1999, (apporre una X accanto alla circostanza che interessa): dichiara la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99, in quanto impresa che occupa non più di 15 dipendenti o da 15 a 35 dipendenti che non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il : dichiara che l Impresa ha ottemperato ai propri obblighi presso la Provincia di competenza, in quanto impresa che occupa più di 35 dipendenti o impresa che occupa da 15 a 35 dipendenti che abbia effettuato una nuova assunzione dopo il ; d.3 che si impegna ove aggiudicataria di far carico alle eventuali imprese subappaltatrici di comunicare i dati di cui ai due punti che precedono all Ufficio titolare del relativo contratto; d.4 che, in caso di aggiudicazione: (apporre una X accanto alla circostanza che interessa): Pagina 7 di 8

8 non intende far ricorso al subappalto; intende subappaltare le seguenti parti di fornitura d.5 che il domicilio eletto per le comunicazioni di cui all art. 79 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. ove diverso dalla sede legale indicata prima pagina della presente autodichiarazione - è: Città...Via... n.... n.tel.... n.fax d.6 che autorizza l utilizzo del numero di fax indicato nel presente modello ai fini delle comunicazioni di cui al D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.. Luogo e data della sottoscrizione. IL DICHIARANTE: Firma. (Allegare fotocopia del documento di identità del/i firmatario/i). N.B. In caso di associazioni temporanee e consorzi, il presente modulo dovrà essere compilato e prodotto - utilizzando fotocopia dello stesso da parte di ciascuna impresa associata o consorziata, secondo le prescrizioni contenute nel bando di gara, pena l esclusione dalla gara. Pagina 8 di 8