DICHIARAZIONE DI INTERESSE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DELL ART. 48 D.P.R. N. 445 DEL

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1 MODULO PER RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI, CONSORZI ORDINARI DI CONCORRENTI, GEIE, COSTITUITI OVVERO NON COSTITUITI, AGGREGAZIONI TRA LE IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE OGGETTO: AVVISO PER INDAGINE DI MERCATO PER L'AFFIDAMENTO DELL'APPALTO DEL SERVIZIO DI SFALCIO ERBA NELLE STRADE DEL TERRITORIO DEI COMUNI DI FAENZA, CASTEL BOLOGNESE E SOLAROLO PER L'ANNO 2018 RISERVATO AGLI OPERATORI ECONOMICI ABILITATI AL MERCATO ELETTRONICO DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE (MEPA) PER IL SERVIZIO SPECIFICO "MANUTENZIONE SPAZI A VERDE ESTENSIVO E PERTINENZIALE STRADALE" DICHIARAZIONE DI INTERESSE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DELL ART. 48 D.P.R. N. 445 DEL Presentata da: Raggruppamento temporaneo di imprese Consorzio ordinario GEIE Aggregazione tra le imprese aderenti al contratto di rete formato dai seguenti operatori economici: 1. Capogruppo/Mandatario/Organo comune 2. Mandante 3. Mandante 4. Mandante 1

2 DICHIARANO l interesse ad essere invitati alla procedura negoziata ai sensi dell'art. 36, comma 2, lett. b), del D.Lgs. n. 50/2016 da esperirsi mediante RdO sulla piattaforma MEPA gestita da Consip S.p.A. per l'affidamento dell' APPALTO DEL SERVIZIO DI SFALCIO ERBA NELLE STRADE DEL TERRITORIO DEI COMUNI DI FAENZA, CASTEL BOLOGNESE E SOLAROLO PER L'ANNO 2018 RISERVATO AGLI OPERATORI ECONOMICI ABILITATI AL MERCATO ELETTRONICO DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE (MEPA) PER IL SERVIZIO SPECIFICO "MANUTENZIONE SPAZI A VERDE ESTENSIVO E PERTINENZIALE STRADALE". A tal fine, con riferimento all indagine di mercato indicata in oggetto e al soggetto che rappresenta, consapevole delle sanzioni, anche penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dagli artt. 75 e 76 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 DICHIARANO - di essere abilitati al Mercato Elettronico della Pubblica Amministrazione (MEPA) per la seguente categoria merceologica: che il concorrente è in possesso del requisito prescritto di cui alla lettera A) dell'avviso e di aver svolto nel triennio , per committenti pubblici e/o privati servizio/servizi di sfalcio erba e pulizia fossi o servizio analogo all'appalto da affidare, per un importo complessivo nel triennio non inferiore a ,00 (IVA esclusa), come di seguito specificato: 2

3 Denominazione soggetto che ha svolto il servizio Denominazione committente Oggetto servizio Luogo esecuzione Data inizio Data ultimazione Importo (IVA esclusa) Il concorrente dichiara altresì che il/i servizio/i sopraelencato/i è/sono stato/i svolto/i con regolarità e buon esito. - che il concorrente è in possesso del requisito prescritto di cui alla lettera B) dell'avviso e per eseguire l'appalto disporrà della seguente attrezzatura, come di seguito specificato: n.... benne trapezoidale per escavatore per la risagomatura dei fossi stradali con base 200 3

4 n.... benne trapezoidale per escavatore per la risagomatura dei fossi stradali con base 200 n.... benne trapezoidale per escavatore per la risagomatura dei fossi stradali con base 200 n.... benne trapezoidale per escavatore per la risagomatura dei fossi stradali con base 200 4

5 Ovvero, in caso di avvalimento con riferimento ai requisiti di cui alle lettere A) e B) dell'avviso sopraindicati, che intendono avvalersi, ai sensi dell art. 89 del D. Lgs. n. 50/2016, per il seguente requisito delle capacità del seguente operatore economico (indicare denominazione/ragione sociale e sede) Operatore Legale Rappresentante firma Data Nel caso in cui la presente dichiarazione di interesse e dichiarazione sostitutiva sia inoltrata per posta o mediante consegna a mano o corriere secondo le modalità ammesse dall avviso, dovrà ad essa essere allegata una fotocopia non autenticata di un documento di identità dei sottoscrittori (art. 38, comma 3, D.P.R. n. 445/2000). Nel caso in cui la presente dichiarazione di interesse e dichiarazione sostitutiva sia inoltrata tramite PEC secondo le modalità ammesse dall avviso, se non viene sottoscritta dai legali rappresentanti dei soggetti riuniti mediante la firma digitale o la firma elettronica qualificata, la dichiarazione sottoscritta dai soggetti sopraindicati dovrà essere inviata con lettera in formato Pdf unitamente a copia non autenticata di un documento di identità dei sottoscrittori. I dati personali e/o relativi ai concorrenti saranno oggetto di trattamento, con o senza l ausilio di mezzi elettronici, limitatamente e per il tempo necessario agli adempimenti relativi al presente avviso. Titolare del trattamento è l'unione della Romagna Faentina. 5