DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445

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1 ALLEGATO 4 DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445 AL COMUNE DI FONTANELLATO Piazza Matteotti, Fontanellato (PR) CONCESSIONE DI COSTRUZIONE E GESTIONE RELATIVA AL PROGRAMMA DI RIQUALIFICAZIONE URBANA IL LISTONE. (Codice CUP: H62I Codice CIG: A76) GARA PER PROCEDURA APERTA Il sottoscritto codice fiscale n. nato il a in qualità di dell impresa con sede in in via n. Cap. Tel. n. Fax n. (Soltanto se diverso dal precedente) Fax al quale la stazione appaltante potrà inviare tutte le comunicazioni attinenti la procedura di gara in oggetto n. partita IVA n. codice fiscale che partecipa alla procedura aperta in oggetto come (in caso di concorrente singolo) imprenditore individuale, anche artigiano / società commerciale / società cooperativa [lettera a) dell art. 34, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006] ovvero consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della legge 25 giugno 1909, n. 422, e del decreto legislativo del Capo provvisorio dello Stato 14 dicembre 1947 n / consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 8 agosto 1985, n. 443 [lettera b) dell art. 34, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006] 1 di 6

2 ovvero consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro, secondo le disposizioni di cui all'articolo 36; [lettera c) dell art. 34, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006] (in caso di raggruppamenti temporanei di concorrenti o consorzi ordinari di concorrenti o GEIE) mandataria/capogruppo di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o di un consorzio ordinario di concorrenti o di un GEIE di cui alle lettere d), e) o f) dell art. 34, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006; ovvero mandante di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o di un consorzio ordinario di concorrenti o di un GEIE di cui alle lettere d), e) o f) dell art. 34, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006; Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 recante il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA In riferimento al punto 12.2 Requisiti speciali (economico-finanziari e tecnico-organizzativi) inerenti alla gestione del Bando di Gara: a) che il proprio fatturato medio 1 relativo alle attività svolte negli ultimi cinque anni antecedenti alla pubblicazione del bando ( ), è di così suddiviso: b) che il proprio capitale sociale è di ; c) di aver svolto negli ultimi cinque anni ( ) servizi affini a quello previsto dall intervento 2, per un importo medio 3 di, così suddiviso: 1 Per fatturato medio di cui alla lett. a) si intende la cifra di affari (valore della produzione) complessivamente realizzata nel quinquennio , divisa per cinque. 2 Per servizi affini di cui alle lett. c) e d), si intende la gestione di immobili a destinazione residenziale da cedere in locazione e relative attività di servizi condominiali. 2 di 6

3 Tipo e descrizione servizio: COMUNE DI FONTANELLATO Committente: Data inizio erogazione servizio: Durata contrattuale: Tipo e descrizione servizio: Committente: Data inizio erogazione servizio: Durata contrattuale: d) di aver svolto negli ultimi cinque anni ( ) un servizio affine a quello previsto dall intervento 4 per un importo medio 5 di così suddiviso: Tipo e descrizione servizio: 3 Per importo medio di cui alla lett. c), si intende l ammontare dei servizi affini svolti nel quinquennio , diviso per cinque. 4 Vedi Nota 2. 5 Per importo medio di cui alla lett. d), si intende l ammontare del servizio affine svolto nel quinquennio , diviso per cinque. 3 di 6

4 Committente: Data inizio erogazione servizio: Durata contrattuale: e) (dichiarazioni relative alla realizzazione dei lavori oggetto della concessione) (in caso di concorrente singolo) che intende eseguire direttamente, tramite imprese controllate/collegate la seguente parte di lavori 6 : Impresa controllata/collegata Denominazione, C.F./P.IVA e sede Descrizione lavori Categoria ex dpr 34/00 Importo al netto di IVA che le imprese collegate/controllate sono in possesso dei requisiti previsti dal D.P.R. N. 34/00 per la quota di lavori dalle stesse eseguita; che intende eseguire direttamente, mediante la propria organizzazione di impresa, la seguente parte di lavori (indicare importo al netto di IVA) 7, essendo in possesso di adeguata attestazione SOA, in corso di validità, rilasciata da parte di Società di attestazione regolarmente autorizzata, nonché, qualora si sia dichiarato di assumere l esecuzione di lavori di importo pari o superiore alla Classifica III, in possesso, ai sensi dell'art. 4 del DPR 34/2000, della certificazione di qualità aziendale rilasciata da soggetti accreditati, ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000; 6 Se il concorrente intende eseguire tutti i lavori oggetto della concessione tramite imprese collegate/controllate dovrà indicare l intero importo di cui al punto 4.2 del bando di gara. 7 Vedi nota 6. 4 di 6

5 che intende affidare a terzi la seguente percentuale del valore globale dei lavori oggetto della concessione, ai sensi dell art. 146 del D.Lgs. n. 163/ ; (in caso di raggruppamenti temporanei di concorrenti o consorzi ordinari di concorrenti o GEIE) che il raggruppamento/consorzio ordinario di concorrenti intende eseguire direttamente la seguente parte di lavori (indicare importo al netto di IVA) 9, essendo la seguente Ditta facente parte del costituito/costituendo raggruppamento/consorzio (indicare denominazione e ragione sociale) in possesso di adeguata attestazione SOA, in corso di validità, rilasciata da parte di Società di attestazione regolarmente autorizzata, nonché, qualora si sia dichiarato di assumere l esecuzione di lavori di importo pari o superiore alla Classifica III, in possesso, ai sensi dell'art. 4 del DPR 34/2000, della certificazione di qualità aziendale rilasciata da soggetti accreditati, ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000; che il raggruppamento/consorzio ordinario di concorrenti intende affidare a terzi la seguente percentuale del valore globale dei lavori oggetto della concessione, ai sensi dell art. 146 del D.Lgs. 163/06 10 ; f) (indicazione ai fini degli affidamenti a terzi) di non voler affidare opere nonché le parti di servizio di gestione della struttura a terzi; in alternativa di voler affidare le opere nonché le parti di servizio di gestione della struttura ai sensi dell art. 146 del D.Lgs. n. 163/2006 e succ. mod. e int. come di seguito specificate: ; 8 Se il concorrente intende affidare a terzi tutti i lavori oggetto della concessione dovrà indicare la percentuale del 100%. 9 Vedi nota Vedi nota 6. 5 di 6

6 DATA E FIRMA N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. Nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio l istanza di partecipazione dovrà essere presentata da ciascun soggetto che intende far parte dell associazione o consorzio. 6 di 6