CAMERA ARBITRALE DI VICENZA

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1 CAMERA ARBITRALE DI VICENZA SCHEDA CONSULENTE-ARBITRATORE Dati anagrafici Il sottoscritto Cognome Nome Luogo e data di nascita Indirizzo C.a.p. Città Prov. Domicilio professionale: C.a.p. Città Prov. Tel: Fax: Cell: CHIEDE di essere iscritto/a nell Elenco dei Consulenti e Arbitratori in quanto in possesso dei requisiti previsti dall art. 15 del Regolamento della Camera Arbitrale di Vicenza 1. A tale scopo, conscio delle responsabilità penali per denuncia non veritiera, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 DICHIARA - DI ESSERE ISCRITTO/A DAL (almeno 10 anni di anzianità) / / al Collegio al n. all' Ordine al n. all Albo al n. al Consiglio al n. 1 Requisiti: a) età non inferiore a 35 anni e, se iscritti in albi professionali, anzianità di iscrizione non inferiore a 10 anni; b) svolgimento di almeno tre consulenze tecniche d ufficio o di parte dimostrate documentalmente.. Iscrizione Elenco Consulenti Arbitratori Rev. 06/03/ Pagina 1 di 5

2 DICHIARA ALTRESI di non avere in corso procedimenti penali e/o disciplinari o, in caso contrario, indicare quali: in non essere stato sottoposto con provvedimento definitivo a sanzioni penali e/o disciplinari o, in caso contrario, indicare quali: Esperienze professionali Ambiti / materie in cui si sono maturate maggiori esperienze professionali : Lingue straniere conosciute : Inglese Livello: base intermedio avanzato Francese Livello: base intermedio avanzato Tedesco Livello: base intermedio avanzato Spagnolo Livello: base intermedio avanzato (altro) Livello: base intermedio avanzato Iscrizione Elenco Consulenti Arbitratori Rev. 06/03/ Pagina 2 di 5

3 Corsi di formazione e specializzazione Titolo Ente di formazione Anno/i di frequenza durata Prova finale (si/no) Esperienze professionali in qualità di consulente tecnico (indicare almeno tre CTU o CTP) E sufficiente indicare tre incarichi ricoperti come CTU o CTP ed allegare la relativa documentazione (lettere d incarico, ecc..). Nel caso si siano portati a compimento un numero maggiore di incarichi, si prega di indicare i più significativi o i più recenti. L indicazione e la documentazione di ulteriori incarichi oltre i tre richiesti è facoltativa. Materia (es. contabilità) Anno Valore controversia Ruolo (es. CTU / CTP) Iscrizione Elenco Consulenti Arbitratori Rev. 06/03/ Pagina 3 di 5

4 INDIRIZZO PRESSO IL QUALE SI DESIDERA RICEVERE LE COMUNICAZIONI via tel: fax: cell: ALLEGA - Curriculum vitae e studiorum - Documentazione attestante la partecipazione ai corsi / incarichi - Copia del documento di identità Ai sensi dell art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, la Camera di Commercio di Vicenza si riserva di compiere controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni presentate. Il sottoscritto dichiara di conoscere ed accettare lo Statuto ed il Regolamento della Camera Arbitrale della Camera di Commercio di Vicenza e si impegna a prestare la propria opera in condizioni di imparzialità ed indipendenza rispetto alle parti. Data Firma 2 Sito Web: Eventuale consenso all inserimento del proprio nominativo nell elenco dei consulenti arbitratori nel sito web della Camera di Commercio di Vicenza qualora avente i requisiti per l iscrizione all Albo presto il consenso nego il consenso Data Firma 2 La firma deve essere apposta davanti all'addetto dell'ufficio ricevente. Se la domanda è presentata da terzi o tramite posta o fax, deve essere allegata fotocopia di un valido documento d'identità. Iscrizione Elenco Consulenti Arbitratori Rev. 06/03/ Pagina 4 di 5

5 CAMERA ARBITRALE DI VICENZA Informativa ai sensi degli articoli 13 e 23 del D. Lgs n. 196/2003, recante disposizioni a "tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali" Gentile Signore/a, desideriamo informarla che i dati personali da Lei forniti in virtù della Sua iscrizione nel nostro elenco di Arbitri tenuto dalla C.C.I.A.A. di Vicenza, formeranno oggetto di trattamento nel pieno rispetto delle norme di cui alla legge indicata, rispettando principi di liceità, correttezza e trasparenza, garantendole, comunque, il pieno esercizio dei Suoi diritti, come sotto meglio specificato. Il trattamento è necessario per il perseguimento delle finalità previste nel Regolamento della Camera Arbitrale e per esigenze gestionali, promozionali, informative, di accesso e di indagini statistiche. Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza, e potrà essere effettuato anche mediante l'impiego di strumenti automatizzati idonei a memorizzare, elaborare, gestire e trasmettere i dati stessi, nel rispetto della sicurezza di cui al Titolo V del DLgs n. 196/2003. Ferme restando, inoltre, le comunicazioni e le diffusioni dei dati necessari all'esecuzione di obblighi di legge, tutti i dati raccolti ed elaborati potranno essere comunicati ai seguenti soggetti: Soggetti interessati che ne facciano espressa richiesta ai soli fini dell individuazione di nominativi di arbitri o consulenti tecnici La informiamo, da ultimo, che in relazione al predetto trattamento Lei potrà esercitare i diritti che l'articolo 7 del DLgs n. 196/2003 Le garantisce e che in sintesi essi consistono nel diritto di: conoscere quali dati sono memorizzati e quali sono le specifiche finalità di trattamento; chiedere l'aggiornamento o la rettifica dei dati errati; opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso. Titolare del trattamento è il Presidente Pro-tempore della C.C.I.A.A. di Vicenza; responsabile del trattamento è il Dirigente del Settore III -Regolazione del Mercato- dell Ente Camerale. Ogni ulteriore informazione potrà essere richiesta direttamente presso la sede della Camera Arbitrale della C.C.I.A.A. di Vicenza.. Conferire i dati è da parte Sua necessario, in ragione della Sua iscrizione presso il nostro elenco; il Suo mancato consenso al trattamento potrebbe impedire la regolare gestione dei servizi forniti dall ufficio Arbitrato della C.C.I.A.A. di Vicenza. Consenso Io sottoscritto, a conoscenza dei contenuti del regolamento della Camera Arbitrale della C.C.I.A.A. di Vicenza, acquisite le informazioni che precedono, acconsento al trattamento come sopra descritto dei miei dati personali sin qui raccolti o che verranno raccolti nel prosieguo del rapporto. (data) Firma Iscrizione Elenco Consulenti Arbitratori Rev. 06/03/ Pagina 5 di 5