DOMANDA DI CONCESSIONE GARANZIA

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1 AZIENDA.. NDG SOCIO. DOMANDA DI CONCESSIONE GARANZIA Spazio riservato al Confidi Romagna ed Emilia S.c. Data arrivo. n. Prot... Documentazione verificata da.. C.T.- C.D A..... Identificazione titolare effettivo: Diretta A distanza Approvato Rinviato. Delibera sospensiva Rinnovo Cogaranzia Ridotto. Respinto Garanzie accessorie.. Controgaranzia Agevolazione. Garanzia a prima richiesta.. DOCUMENTI DA ALLEGARE A CURA DEL CLIENTE Visura camerale comprensiva di elenco soci e ripartizione capitale sociale aggiornata almeno a 120 giorni dalla domanda; Fotocopia degli ultimi 2 bilanci con relazioni ed una situazione contabile (economica e patrimoniale) aggiornata al trimestre precedente la data di domanda di finanziamento; Documentazione di spesa legata alla finalità del finanziamento richiesto; Modulo per l identificazione e l adeguata verifica della clientela; Doc. di riconoscimento dell esecutore e dei titolari effettivi; Copia del verbale dell Assemblea dei Soci o del Consiglio di Amministrazione attestante l attribuzione dei poteri di firma; La sottoscritta azienda... con sede legale in.... (Prov.. ) Cap. Via.... n Tel. Fax sede operativa. P.IVA Cod. Fiscale... REA. Referente in azienda

2 CHIEDE LA CONCESSIONE DELLA GARANZIA SUI SEGUENTI FINANZIAMENTI NELLA MISURA PERCENTUALE DEL: 10% 15% 30% 50%..% Nome Filiale Gestore Telefono Abi - Cab 13 /14 mensilità Acconto/saldo imposte Premio Inail Operazioni Straordinarie DATI DELL IMPRESA RICHIEDENTE Dipendenti ultimi tre esercizi: Anno n. Anno n. Anno n. Timbro e firma del Legale Rappresentante o di persona dotata di poteri di firma

3 Affidamenti bancari o domande di fido in corso (eventualmente allegare elenco): Forma tecnica Accordato Utilizzo Garanzie Situazione mutui (eventualmente allegare elenco): Importo iniziale Data erogazione N. rate da pagare Debito residuo attuale Garanzie rilasciate Leasing (eventualmente allegare elenco): Società di leasing Tipologia Bene Valore contratto ( ) Durata contratto Durata residua Ammontare rate annue ( ) Import % sul fatturato Export % sul fatturato Portafoglio Ordini.. (allegare elenco) Lavori in corso di esecuzione (allegare elenco) Pendenze con Istituti previdenziali e/o Agenzia dell Entrata SI NO Se SI indicare situazione attuale: Timbro e firma del Legale Rappresentante o di persona dotata di poteri di firma

4 DICHIARAZIONE E IMPEGNI DELL AZIENDA RICHIEDENTE Il sottoscritto in qualità di legale rappresentante dell azienda rilascia, sotto la propria responsabilità, la dichiarazione di soddisfazione dei requisiti indicati dalla disciplina comunitaria in materia di aiuti di Stato a favore delle P.M.I. determinato dal relativo decreto del Ministro delle attività produttive qui allegato ( D.M. 18/4/2005, G.U. 12/10/05, n. 238): che l azienda è una micro impresa; che l azienda è una piccola impresa; che l azienda è una media impresa; che l azienda è grande impresa (che soddisfa i requisiti dimensionali indicati dall Unione Europea degli Investimenti (BEI) a favore delle piccole medie imprese); Il sottoscritto inoltre: - conscio delle responsabilità penali previste dall art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, nei confronti della azienda predetta e nei confronti di se stesso e dei soci dichiara che non sussistono protesti cambiari negli ultimi tre anni precedenti la data della presente dichiarazione; - dichiara che l impresa, i titolari e i rappresentanti legali della stessa non sono assoggettati a procedura concorsuale, a provvedimenti amministrativi, di non avere insolvenze palesi e di non aver subito condanne o pene che comportino l interdizione anche temporanea dai pubblici uffici; - dichiara di aver preso atto dello Statuto vigente del Confidi, di accettarlo senza riserve o condizioni e si impegna fin d ora ad osservare le norme e gli obblighi conseguenti; - dichiara di autorizzare irrevocabilmente le banche su cui è appoggiato il finanziamento richiesto a fornire al Confidi il Rating assegnato alla sottoscrivente, il CAI e la Centrale Rischi d Italia intestato all azienda stessa; - autorizza Confidi all aggiornamento della proprie evidenze con i dati anagrafici sopra forniti nonché numero fax, ai fini dell utilizzo per l invio di comunicazioni, inviti ed avvisi; - autorizza Confidi a richiedere eventuali riassicurazioni a enti controgaranti per garantire una quota parte del proprio rischio; - autorizza irrevocabilmente sin d ora la ad addebitare la commissione che Confidi indicherà nella garanzia rilasciata, più le spese di istruttoria e segreteria, nella misura stabilita annualmente dal Consiglio di Amministrazione, pena l efficacia della garanzia stessa. - dichiara che i dati e le notizie riportati nel presente modulo sono veri e conformi alla documentazione in suo possesso e che si impegna a fornire, a richiesta del consorzio, l eventuale ulteriore documentazione necessaria al completamento della pratica ed a aggiornare il Confidi per eventuali e successive variazioni che alterino sostanzialmente la situazione economica e/o patrimoniale dell azienda richiedente; - si impegna a fornire al Confidi tutte le variazioni, integrazioni e/o aggiornamenti che possano riguardare la sede, numeri di telefono e fax, , la forma sociale, la compagine sociale, poteri di firma ecc. e qualsiasi altra informazione che si ritenga necessaria all aggiornamento del rapporto con il Confidi. Timbro e firma del Legale Rappresentante o di persona dotata di poteri di firma

5 Autorizzazione al trattamento di dati personali ai sensi del d.lgs. 196/2003 sulla Tutela dei dati personali. INFORMATIVA Desideriamo informarvi, ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali (Codice), che i dati personali da Voi forniti in virtù della Vs. richiesta di adesione o dell adesione in qualità di soci del Confidi Romagna ed Emilia, formeranno oggetto di trattamento nel pieno rispetto delle norme di cui al Codice, dei principi di liceità, correttezza e trasparenza, e garantendo, comunque, il pieno esercizio dei Vostri diritti, come sotto meglio specificato. Il trattamento è necessario per il perseguimento delle finalità consortili istituzionali previste nello Statuto del Confidi Romagna ed Emilia, in particolare per esigenze gestionali, promozionali, informative, di accesso e tutela del credito, di rilevazione dei rischi creditizi e di insolvenza, di studio e di ricerca statistica ed antiriciclaggio; è, inoltre, richiesto, facoltativamente per fini di marketing, customer care, pubblicità, ecc. Il trattamento dei dati avverrà nei limiti delle attività consentite dal nostro Statuto e degli scopi dallo stesso perseguiti e, comunque, mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e, dove necessario la riservatezza. Potrà, inoltre, essere effettuato mediante l impiego di strumenti automatizzati atti a memorizzare, elaborare, gestire e trasmettere i dati stessi, anche avvalendosi di soggetti terzi, ritenuti idonei dal Confidi Romagna ed Emillia. Fatte salve, inoltre, la diffusione e le comunicazioni dei dati necessari all esecuzione di obblighi di legge, tutti i dati raccolti ed elaborati potranno essere comunicati ai soggetti individuati analiticamente in un elenco disponibile presso la sede del Confidi Romagna ed Emilia, che di seguito indichiamo sommariamente: banche, società ed enti finanziari, convenzionati per la gestione della pratica ai fini della concessione della garanzia e del finanziamento e per il perseguimento di scopi correlati e strumentali alle finalità statutarie del Confidi Romagna ed Emilia; consorzio regionale, per lo svolgimento della sua attività di coordinamento, garanzia, riassicurazione e cogaranzia; Enti e istituzioni pubbliche, tra cui Camere di Commercio I.A.A., Regione, Provincia, Comuni, per la concessione di interventi a sostegno delle imprese tramite il Confidi; associazioni di categoria locali e Federconfidi per una più approfondita conoscenza della operatività del Confidi Romagna ed Emilia; società di servizi ed enti collegati al Confidi Romagna ed Emilia qualora ciò risulti necessario allo svolgimento delle attività svolte per lo stesso Confidi Romagna ed Emilia. Titolare del trattamento è il Confidi Romagna ed Emilia, con sede in c.so della Repubblica n. 5 (c/o Camera di Commercio I.A.A. di Forlì-Cesena) Forlì, Responsabile è la sig.ra Chiara Scranni, domiciliata presso la sede dello stesso. Il conferimento dei dati è necessario, in ragione della Vs. richiesta di adesione al Confidi Romagna ed Emilia; il mancato consenso al trattamento impedisce la regolare adesione, la gestione e l erogazione dei servizi offerti dal Confidi Romagna ed Emilia. Vi informiamo, da ultimo, che l art. 7 del Codice garantisce all interessato il diritto di: ottenere la conferma dell esistenza di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intellegibile: avere comunicazione della loro origine, della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; ottenere l aggiornamento, la rettifica, l integrazione o la cancellazione dei dati; opporsi, per motivi legittimi, al trattamento di tali dati. Ogni ulteriore informazione potrà essere richiesta direttamente al Titolare o al Responsabile presso la sede del Confidi Romagna ed Emilia. Il Presidente Dott. Maurizio Della Cuna CONSENSO Io sottoscritto in qualità di legale rappresentante dell impresa..... con sede in (prov.....) CAP Via n.. a conoscenza del contenuto dello Statuto sociale del Confidi Romagna ed Emilia, acquisite le informazioni che precedono, ACCONSENTO NON ACCONSENTO al trattamento dei dati personali propri e dell impresa rappresentata sin qui raccolti o che verranno raccolti nel prosieguo del rapporto associativo, nei limiti e per le finalità descritte nella suddetta informativa; lo stesso, ai sensi dell art. 23 del Codice, per quanto concerne l eventuale appartenenza dell impresa ad una Associazione di categoria. Luogo e data Timbro e firma del Titolare/Legale rappresentante Per quanto concerne il trattamento degli stessi dati ai fini di marketing, customer care, pubblicità, ecc.., ACCONSENTO Luogo e data NON ACCONSENTO Timbro e firma del Titolare/Legale rappresentante 5