Rif. Descrizione del bene Proprietà Valutazione. Rif. Beneficiario Data iscrizione Debito originario Debito residuo Scadenza

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1 DOMANDA DI AMMISSIONE ALL INTERVENTO DI ANTICIPAZIONE PER ACQUISTO DI PARTECIPAZIONI Regione Umbria POR FESR Attività C2 Servizi finanziari alle PMI Domanda presentata a Richiedente Cognome e nome / denominazione Luogo e data di nascita Residenza / sede legale Codice Fiscale / partita IVA Impresa beneficiaria Denominazione Sede legale Codice Fiscale Attività prevalente codice ISTAT 2007 Intervento richiesto Importo Durata in mesi preammortamento ammortamento Periodicità rate di rimborso Garanzie reali offerte Rif. Descrizione del bene Proprietà Valutazione Gravami preesistenti Rif. Beneficiario Data iscrizione Debito originario Debito residuo Scadenza Garanzie personali offerte Cognome e nome (ragione sociale) Luogo di nascita (sede legale) Data di nascita (data costituzione) Residenza (sede amm.tiva) Professione (attività) 1/7

2 Riquadri da compilare solo nel caso di impresa beneficiaria con sede legale posta al di fuori della Regione Umbria Piano di sviluppo aziendale connesso alla richiesta di intervento con dettaglio degli evidenti benefici per la sede operativa indicata nel riquadro sottostante Sede operativa interessata dal piano di sviluppo connesso alla richiesta di intervento Provincia Comune Frazione Via e numero civico Sezione censuaria Area 87.3.c Si No 2/7

3 L impresa richiedente garantisce che il legale rappresentante è espressamente facoltizzato alla sottoscrizione della presente richiesta a termini di statuto ovvero giusta delibera del Consiglio di Amministrazione in data che si allega alla presente. Il / la richiedente garantisce che tutte le notizie e i dati indicati nella domanda e relativi allegati corrispondono a verità. Il / la richiedente si impegna a fornire al soggetto cui è inoltrata la richiesta di intervento la documentazione da questi ritenuta necessaria per l esame istruttorio, a comunicare ogni variazione che alteri sostanzialmente la propria situazione economica, finanziaria e patrimoniale rispetto ai dati presentati e ad inviare tutti i documenti che verranno eventualmente richiesti successivamente a perfezionamento dell intervento e fino alla totale estinzione dello stesso. Il / la richiedente autorizza il soggetto cui è inoltrata la richiesta di intervento ad effettuare gli approfondimenti, controlli ed accertamenti che lo stesso riterrà più opportuni in ordine ai dati forniti e a richiedere a terzi i dati e i documenti ritenuti necessari per il completamento dell istruttoria e per il monitoraggio dell intervento. Il / la richiedente autorizza lo svincolo dei Fondi che verranno impegnati per l erogazione dell intervento nel caso in cui lo stesso non venga perfezionato entro 180 giorni dall eventuale delibera di concessione. Data Timbro Firma del richiedente 3/7

4 Nota: nel caso in cui alla data di presentazione della domanda l impresa beneficiaria non sia stata ancora costituita, la dichiarazione sottostante dovrà essere compilata, firmata e consegnata ad avvenuta costituzione della società e comunque prima del perfezionamento dell intervento. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA AI SENSI DELL ART. 47 D.P.R. 28/12/2000 N. 445 Il sottoscritto, nato a il C.F., nella sua qualità di legale rappresentante dell impresa beneficiaria con sede legale in C.F., ai fini della domanda di ammissione all intervento di Anticipazione di euro presentata a da residenza / sede legale in C.F., a valere sui Fondi previsti dal POR FESR Attività C2 Servizi finanziari alle PMI, consapevole delle sanzioni penali nei casi di dichiarazione non veritiera, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, D I C H I A R A 1. che l impresa beneficiaria possiede i requisiti previsti dalle Decreto MAP del 18 aprile 2005, G.U. n. 238 del 12 ottobre 2005, per l identificazione delle Microimprese, Piccole Imprese e Medie Imprese e, in particolare, che i dati degli effettivi e i dati finanziari propri e delle imprese associate e collegate, sono i seguenti (1): Anno Dipendenti Totale attivo stato patrimoniale (mio ) Fatturato (mio ) (1) Il periodo di riferimento è l ultimo esercizio contabile chiuso ed approvato precedentemente la data di sottoscrizione della domanda di agevolazione; per le imprese esonerate dalla tenuta della contabilità ordinaria e/o dalla redazione del bilancio le predette informazioni sono desunte, per quanto riguarda il fatturato dall ultima dichiarazione dei redditi presentata e, per quanto riguarda l attivo patrimoniale, sulla base del prospetto delle attività e delle passività redatto con i criteri di cui al DPR n. 689/74 ed in conformità agli art e seguenti del codice civile; per le imprese per le quali alla data di sottoscrizione della domanda di agevolazioni non è stato approvato il primo bilancio ovvero, nel caso di imprese esonerate dalla tenuta della contabilità ordinaria e/o dalla redazione del bilancio, non è stata presentata la prima dichiarazione dei redditi, sono considerati esclusivamente il numero degli occupati ed il totale di bilancio risultanti alla stessa data. 4/7

5 2. che l impresa beneficiaria non è un impresa in difficoltà ai sensi degli orientamenti comunitari sugli aiuti di stato per il salvataggio e la ristrutturazione di imprese in difficoltà; 3. che l incremento occupazionale connesso all intervento in richiesta è pari a unità di cui donne Data Firma del legale rappresentante dell impresa beneficiaria (2) (2) Ai sensi dell art.38, comma 3 del DPR 28/12/2000 n.445, l autentica della firma in calce alla dichiarazione potrà essere effettuata allegando la fotocopia di un valido documento di identità del firmatario. Riquadro da firmare a cura dell impresa beneficiaria L impresa beneficiaria si impegna a fornire al soggetto cui è inoltrata la richiesta di intervento la documentazione da questi ritenuta necessaria per l esame istruttorio e a comunicare ogni variazione che alteri sostanzialmente la propria situazione economica, finanziaria e patrimoniale rispetto ai dati presentati. L impresa beneficiaria autorizza il soggetto cui è inoltrata la richiesta di intervento ad effettuare gli approfondimenti, controlli ed accertamenti che lo stesso riterrà più opportuni in ordine ai dati forniti e a richiedere a terzi i dati e i documenti ritenuti necessari per il completamento dell istruttoria. Data Firma del legale rappresentante dell impresa beneficiaria 5/7

6 DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA PER L IMPRESA BENEFICIARIA Anagrafica - Atto costitutivo, sue modifiche, statuto vigente - Visura dell iscrizione alla Camera di Commercio Industria e Artigianato, contenente l indicazione del codice Istat dell attività prevalente, risalente a non più di tre mesi Gruppo di appartenenza - Mod. G1 (individuazione gruppo di imprese ) Dati economici, patrimoniali e finanziari - Bilancio ufficiale degli ultimi tre esercizi completo di: Delibera assembleare di approvazione, Nota integrativa, Relazione sulla gestione e Relazione del Collegio Sindacale; se impresa in contabilità semplificata: conto economico, dichiarazione dei redditi e dichiarazione IVA degli ultimi tre esercizi - Situazione patrimoniale ed economica di periodo aggiornata (non oltre tre mesi dalla domanda), firmata dal legale rappresentante dell impresa - Ultimo bilancio delle Società partecipate, delle Società partecipanti al capitale sociale e bilanci consolidati di gruppo - Centrale dei Rischi storica e alla data dell'ultima situazione patrimoniale ed economica - Mod. STC1 situazione tributaria e contributiva Relazioni - Relazione aziendale illustrativa redatta sul Mod. R1C se trattasi di impresa commerciale, sul Mod. R1I se trattasi di impresa industriale, sul Mod. R1R se trattasi di impresa ricettiva o di ristorazione, sul Mod. R1S se trattasi di impresa di servizi. PER IL RICHIEDENTE se persona fisica: - Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà SA1 - Certificato di iscrizione al Registro delle Imprese della CCIAA (se iscritto) - Mod. SP1 (situazione patrimoniale personale) - Ultime due dichiarazioni dei redditi in copia integrale se persona giuridica: - Atto costitutivo, sue modifiche, statuto vigente - Visura dell iscrizione alla Camera di Commercio Industria e Artigianato risalente a non più di tre mesi - Mod. G1 (individuazione gruppo di imprese ) - Bilancio ufficiale degli ultimi tre esercizi completo di: Delibera assembleare di approvazione, Nota integrativa, Relazione sulla gestione e Relazione del Collegio Sindacale; se impresa in contabilità semplificata: conto economico, dichiarazione dei redditi e dichiarazione IVA degli ultimi tre esercizi 6/7

7 - Situazione patrimoniale ed economica di periodo aggiornata (non oltre tre mesi dalla domanda), firmata dal legale rappresentante dell impresa - Ultimo bilancio delle Società partecipate, delle Società partecipanti al capitale sociale e bilanci consolidati di gruppo - Centrale dei Rischi storica e alla data dell'ultima situazione patrimoniale ed economica - Mod. STC1 situazione tributaria e contributiva - Relazione aziendale illustrativa redatta sul Mod. R1C se trattasi di impresa commerciale, sul Mod. R1I se trattasi di impresa industriale, sul Mod. R1R se trattasi di impresa ricettiva o di ristorazione, sul Mod. R1S se trattasi di impresa di servizi. PER I GARANTI se persone fisiche - Copia del documento di riconoscimento - Mod. SP1 (situazione patrimoniale personale) - Ultime due dichiarazioni dei redditi in copia integrale se persone giuridiche: - Statuto vigente - Certificato di iscrizione alla Camera di Commercio Industria e Artigianato - Bilancio ufficiale completo degli ultimi tre esercizi - Situazione patrimoniale ed economica di periodo aggiornata (non oltre tre mesi dalla domanda), firmata dal legale rappresentante dell impresa - Centrale dei Rischi storica e alla data dell'ultima situazione patrimoniale ed economica - Mod. STC1 situazione tributaria e contributiva ALTRA DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA - Copia fotostatica di un valido documento di identità del firmatario della dichiarazione sostitutiva - Se il richiedente è una persona giuridica, copia della delibera del CdA di autorizzazione alla firma della domanda di concessione intervento - Modelli Privacy - Modello AR1 DLgs 231/2007 7/7