DICHIARAZIONE DE MINIMIS

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1 19/05/2016 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE LAZIO N. 40 Supplemento n. 1 RESA DAL SOGGETTO BENEFICIARIO Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente in Via n Comune CAP Provincia In qualità di Legale Rappresentante/Titolare della Forma Giuridica con sede legale in: Via n Comune CAP Provincia Telefono Iscritta al registro delle imprese di con il n. C.F. P.IVA DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli a indicata decadrà dai benefici per i quali la stessa dichiarazione è rilasciata Nel rispetto di quanto previsto dal Regolamento (UE) N. 1407/2013 della Commissione del 18 8 del trattato sul funzionamento de minimis Serie L 352 del 24 dicembre 2013 Sez. A Informazioni ai fini della definizione di Impresa Unica A.1 Assenza di relazioni che generano Impresa Unica A.1.a) assenza di relazioni di controllo

2 19/05/2016 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE LAZIO N. 40 Supplemento n. 1 A.1.b) assenza di altre relazioni che creano Impresa Unica impresa; resa in a impresa, la maggioranza dei le imprese fra le quali intercorre una delle relazioni sopra indicate, per il tramite di A.2 Relazioni di controllo (controllanti e controllate) Impresa (Denominazione/Ragione Sociale) Forma Giuridica con sede legale in: Via n Comune CAP Provincia Telefono Iscritta al registro delle imprese di con il n. C.F. P.IVA (replicare per ogni impresa, se necessario) Impresa (Denominazione/Ragione Sociale) Forma Giuridica con sede legale in:

3 19/05/2016 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE LAZIO N. 40 Supplemento n. 1 Via n Comune CAP Provincia Telefono Iscritta al registro delle imprese di con il n. C.F. P.IVA (replicare per ogni impresa, se necessario) A.3 esa Unica RELAZIONE INTERCORRENTE: Impresa (Denominazione/Ragione Sociale) Forma Giuridica con sede legale in: Via n Comune CAP Provincia Telefono Iscritta al registro delle imprese di con il n. C.F. P.IVA (replicare per ogni impresa, se necessario) Sezione B

4 19/05/2016 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE LAZIO N. 40 Supplemento n. 1 Impresa cui è stato concesso il Ente Concedente Riferimento normativo Data del provvedimento Concess o Effettiv o( 13 ) di cui (eventuale) quota imputabile trasporto merci su strada per conto terzi Aiuti ricevuti dalle imprese indicate nelle sezioni A.2 e A.3 1 se compilate 2 3 (ampliare quanto necessario) TOTALE 0,00 0,00 0,00 Luogo e data NOME E COGNOME DEL DICHIARANTE (Timbro e Firma del Legale Rappresentante 14 ) La dichiarazione dovrà essere accompagnata dalla fotocopia di un valido documento di identità del dichiarante, su cui sia apposta la firma leggibile in allegare idonea documentazione (es. procura speciale). ccorre

5 19/05/2016 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE LAZIO N. 40 Supplemento n. 1 la presente dichiarazione deve essere compilata e sottoscritta da parte di ogni impresa indicata ione per ogni impresa indicata) Dichiarazione allegata alla dichiarazione presentata dalla (Impresa Beneficiaria) Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente in Via n Comune CAP Provincia In qualità di Legale Rappresentante/Titolare della Forma Giuridica con sede legale in: Via n Comune CAP Provincia Telefono Iscritta al registro delle imprese di con il n. C.F. P.IVA DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate Nel rispetto di quanto previsto dal Regolamento (UE) N. 1407/2013 della Commissione del 18 egli articoli 107 e 108 del trattato sul funzionamento de minimis Serie L 352 del 24 dicembre In relazione alla richiesta di Prestito Agevolato a valere sulla Sezione Speciale FSE del Fondo pubblicato sul B.U.R.L. n. del, presentata dalla (Impresa Beneficiaria)

6 19/05/2016 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE LAZIO N. 40 Supplemento n. 1 1 Impresa cui è stato Ente Concedente Riferiment o normativo Data provvedimento Conces so Effettivo 15 Di cui imputabile trasporto merci su strada per conto terzi 2 3 (ampliare quanto necessario) TOTALE 0,00 0,00 0,00 AUTORIZZA mezzi elettronici o DPR n. 445/2000 allegando alla presente dichiarazione, copia fotostatica di un documento di identità. Luogo e data NOME E COGNOME DEL DICHIARANTE (Timbro e Firma del Legale Rappresentante 16 ) 15 impresa in ceduto. 16 La dichiarazione dovrà essere accompagnata dalla fotocopia di un valido documento di identità del dichiarante, su cui sia apposta la pubblico ufficiale ccorre allegare idonea documentazione (es. procura speciale).