Il/la sottoscritto/a nato/a a il in qualità di legale rappresentante della ditta/società. Chiede

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1 DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL ELENCO DEI FORNITORI QUALIFICATI DELLE SOCIETA ECO EST INVESTIMENTI SRL 360 ECO ENERGIA SRL IMMOBILBIO ECO ENERGY SRL GREEN ECO CONTRACT SRL Il/la sottoscritto/a nato/a a il in qualità di legale rappresentante della ditta/società Codice Fiscale partita IVA Chiede L iscrizione della sopracitata azienda/società nell elenco Fornitori delle società Eco Est Investimenti srl (capogruppo), 360 Eco Energia srl (Energy Service Company accreditata), immobilbio Eco Energy srl (Energy Service Company accreditata) e Green Eco Contract srl per (barrare la casella o le caselle di interesse): o la realizzazione di appalti e sub-appalti nel settore delle costruzioni, ristrutturazioni ed attività di efficientamento energetico; o la realizzazione di appalti e sub-appalti nel settore della realizzazione, manutenzione di impianti (D.M. 37/2008 e s.m.i.); o La fornitura di beni e servizi e per le seguenti categorie merceologiche (indicare il numero e la tipologia):

2 A tal fine allega (barrare le caselle inerenti I documenti allegati): Copia Visura/certificate di iscrizione alla C.C.I.A.A. di competenza; Copia Certificato rilasciato da SOA se esistente; Copia DURC rilasciato ed in corso di validità e/o dichiarazione equipollente di regolarità contrbutiva; Copia Certificato SGQ Aziendale riferito alla Norma UNI ISO 9001:2008 (se già presente il certificate riferito alla Norma UNI ISO 9001:2015) Copia Certificato SGA Aziendale riferito alla Norma UNI ISO 14001:2004 (se già presente il certificate riferito alla Norma UNI ISO 14001:2015) Copia Certificato SGSL Aziendale riferito alla Norma BS OHSAS 18001:2007 (o in alternativa dichiarazione su altro sistema di gestione sicurezza sui luoghi di lavoro applicato) Copia Codice Etico MOGC D.lgs 231/01 e s.m.i. Dichiarazione di rispondenza riferita all Allegato XVII D.lgs 81/08 e s.m.i. (Idoneità tecnico professionale da rilasciare come dichiarazione di atto notorio) Copia nomina RSPP (Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione) Copia nomina Medico Competente Dichiarazione assolvimento obblighi formativi nei confornti dei lavoratori, così come indicato e previsto dall art. 37 c. 1 e 2 D.lgs 81/08 e s.m.i. ed Accordo Stato Regioni 21 dicembre 2011 (da rilasciare come dichiarazione di atto notorio) Copia Documento di identità del soggetto dichiarante

3 1) Dati societari: Ragione sociale Partita IVA Iscritta alla CCIAA di DICHIARA ai sensi dell art. 46 del Dpr 28/12/2000, n. 445, s.m.i., Codice fiscale Nr. REA Sede di iscrizione Oggetto sociale: Data di iscrizione Sede legale in via comune telefono 2) Sede Operativa: via/piazza comune telefono fax PEC fax CAP prov. CAP prov. sito web 3) Dati anagrafici del Legale Rappresentante Qualifica Nome e Cognome Data di nascita luogo di nascita Nel caso di società indicare nominativi e qualifica di soci o amministratori muniti di rappresentanza (per ciascun rappresentante indicare: qualifica, nome e cognome, data di nascita, luogo di nascita):

4 Dichiarazione sostitutiva dell Atto di Notorietà Consapevole della responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace e falsità in atti, ai sensi e per gli effetti degli art. 75 e 76 del Dpr 445/2000, e delle norme specifiche, DICHIARA ai sensi dell art. 47 del Dpr 28/12/2000, n. 445, s.m.i., di non trovarsi nelle condizioni che comportano l esclusione dalla partecipazione alle gare ai sensi dell art. 38 del D.lgs 163/2006 e cioè: di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; di non essere state pronunciate nei propri confronti sentenze di condanna passate in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; di non aver subito nei propri confronti l applicazione della sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi I relativi provvedimenti interdittivi di non essere state pronunciate nei propri confronti sentenze di condanna passate in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, inerenti gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza (D.lgs 81/08 e s.m.i. o norme previgenti) e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; (in caso contrario indicare le violazioni accertate e definite) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;

5 Eventuali annotazioni:, lì In fede ( Indicare le modalità di invio della richiesta ) consegna a mano PEC posta ordinaria con firma digitale Informativa ai sensi dell articolo 13 del TU 196/03 in materia di protezione dei dati personali I dati personali raccolti mediante il presente modulo e tutti quelli che risulteranno necessari per istruire e dare attuazione alla sua richiesta saranno trattati solo per tali scopi. Il conferimento dei dati è obbligatorio. In loro assenza non è possibile assolvere a quanto richiesto. I dati saranno trattati su supporto informatico e cartaceo. Ai dati hanno accesso i dipendenti e i collaboratori delle società sopra indicate. I dati non sono comunicati a terzi o diffusi a soggetti terzi.