L infortunio: impariamo dagli errori

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1 L infortunio: impariamo dagli errori Presentazione ed analisi di alcune dinamiche infortunistiche Tecnico della Prevenzione ASL di Mantova Montresor Michele

2 INFORTUNIO GRAVE DI UN ADDETTO ALLA MOVIMENTAZIONE MERCI

3 INFORTUNIO GRAVE DI UN LAVORATORE ADDETTO ALLA MOVIMENTAZIONE 4 operai di un pastificio lavoravano all interno del magazzino prodotto finito per effettuare il carico di un bilico. Mentre 2 addetti operavano nell area carico/scarico, altri 2, uno sul carrello laterale e l altro l con un transpallet manuale (Responsabile Magazzino R.M.), spostavano gli imballi dei prodotti alimentari dall area area di deposito all area area di carico. Il Collega alla guida del carrello laterale, aveva la visuale completamente coperta dagli imballaggi di grandi dimensioni ( carton( carton- BOX dim. 0,8 x 1,1 mt.), uno sovrapposti all altro altro = 2.2.mt. di altezza; ; pensando che il R.M. lo avesse visto avanzare e dunque si fermasse, (lato dx rispetto alla guida), volgeva lo sguardo sul lato opposto dovendosi avvicinare ad un incrocio. Il R.M. invece arretrava con il transpallet, invadendo parzialmente la via di transito del carrello laterale in fase di avanzamento e veniva inavvertitamente colpito alla gamba destra con la forca del carrello subendo la frattura biossea esposta con prognosi di 305 gg.

4 Lay-Out magazzino il giorno dell infortunio Carrello elevatore Responsabile Magazzino [R.M.]

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6 2 mt. Pallet di imballaggi con ingombro eccedente il limite consentito Pallet di carton-box con ingombro eccedente il limite consentito

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8 Transpallet tipo Specchio a 360

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10 Dunque: quali potrebbero essere le cause di questo evento? L omessa attenzione del conducente del carrello elevatore? e l omessa attenzione del conduttore del transpallet? Errori umani?

11 Teoria dell errore: James Reason, 1990 AZIONI NON SECONDO LE INTENZIONI Tipi di errore di base SLIP LAPSE ERRORI ATTENZIONALI: E un azione non in accordo con le intenzioni. La pianificazione è valida ma l'esecuzione è sbagliata. Direttamente osservabili [omissioni o intrusioni ordinatamente sbagliati tempi sbagliati. Es. si digita su una tastiera di un PC una lettera al posto di un altra. ERRORI DELLA MEMORIA: A differenza degli SLIP, sono direttamente osservabili. Omissioni di elementi pianificati [confusioni spaziali] Esempio: Dimentico di mettermi le cinture i sicurezza. Il saldatore dimentica di accendere l aspirazione prima di mettersi saldare. AZIONI CHE VIOLANO LA SICUREZZA AZIONI SECONDO LE INTENZIONI MISTAKE VIOLAZIONI APPLICAZIONE ERRONEA DI BUONE REGOLE O APPLICAZIONE DI REGOLE SBAGLIATE: Le azioni si realizzano come sono state pianificate ma è il piano stesso a non essere valido. Si tratta di errori di intenzione (giudizio, inferenza, valutazione) conseguenti a giudizi e valutazione sbagliate da cui ne consegue una pianificazione delle azioni non idonea al raggiungimento dell'obiettivo. Es.: l antennista sale sul tetto con le cinture ma si aggancia al camino. VIOLAZIONI DI ROUTINE [o ottimizzanti] VIOLAZIONI ECCEZIONALI ATTI DI SABOTAGGIO: di complessa valutazione, ma Sempre all interno del contesto organizzativo. Es. reiterata disattivazione dei finecorsa di sicurezza.

12 Teoria dell errore: James Reason, 1990 AZIONI NON SECONDO LE INTENZIONI Tipi di errore di base SLIP LAPSE ERRORI ATTENZIONALI: E un azione non in accordo con le intenzioni. La pianificazione è valida ma l'esecuzione è sbagliata. Direttamente osservabili [omissioni o intrusioni ordinatamente sbagliati tempi sbagliati. Es. si digita su una tastiera di un PC una lettera al posto di un altra. ERRORI DELLA MEMORIA: A differenza degli SLIP, sono direttamente osservabili. Omissioni di elementi pianificati [confusioni spaziali] Esempio: Dimentico di mettermi le cinture i sicurezza. Il saldatore dimentica di accendere l aspirazione prima di mettersi saldare. AZIONI CHE VIOLANO LA SICUREZZA AZIONI SECONDO LE INTENZIONI MISTAKE VIOLAZIONI APPLICAZIONE ERRONEA DI BUONE REGOLE 1. O APPLICAZIONE R.M. invade DI area REGOLE transito SBAGLIATE: carrello 2. Conducente guida in retromarcia Le azioni si realizzano come sono state pianificate ma è il piano stesso a non essere valido. Si tratta di errori di intenzione (giudizio, inferenza, con scarsa valutazione) visibilità conseguenti a giudizi e valutazione sbagliate da cui ne consegue una pianificazione delle azioni non idonea 1. al raggiungimento Conducente dell'obiettivo. non Es.: una l antennista clacson sale sul tetto con le cinture ma si aggancia al camino. VIOLAZIONI DI ROUTINE [o ottimizzanti] VIOLAZIONI ECCEZIONALI ATTI DI SABOTAGGIO: di complessa valutazione, ma Sempre all interno del contesto organizzativo. Es. reiterata disattivazione dei finecorsa di sicurezza.

13 Fattori di rischio d incidente: FATTORI COMPORTAMENTALI 1. R.M. invade parzialmente l area di transito del carrello elevatore e non percepisce di non essere stato visto in movimento, dal conducente del mezzo; 2. R.M. non si avvede che il carrello elevatore sta avanzando; 3. Il conducente del carrello guida il mezzo in retromarcia e pertanto con la visuale impedita ; 4. Il conducente del muletto, pur essendosi accorto della presenza del collega, non usa il clacson; 5. Il conducente del carrello non si accorge che il R.M. sta avanzando con il transpallet perché si volta dalla parte che aveva ritenuto maggiormente pericolosa per la possibilità di investimento di altri colleghi.

14 Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie Istituto Nazionale per l Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro Modello sistemico, multifattoriale e multiassiale ad albero delle cause per l analisi e la descrizione degli eventi infortunistici Sbagliando s impara S.S.I. Ricostruzione delle dinamiche infortunistiche per individuare i fattori causali degli infortuni sul lavoro.

15 Fattori di rischio d incidente: FATTORI TECNICO-STRUTTURALI 1. Il magazzino dei carton-box era utilizzato come deposito degli imballi con conseguente riduzione della corsia dedicata ai carrelli elevatori; 2. L area carico/scarico era ingolfata di prodotto finito che invece sarebbe dovuto essere stoccato sulle scaffalature [piene di prodotto reso non conforme ]; 3. Il cicalino della retromarcia [montato dopo l acquisto del mezzo] funzionava al contrario cioè induceva all utilizzo del mezzo in retromarcia anziché secondo la marcia avanti con piena visibilità.

16 Carrello elevatore laterale ove il conducente è posto ortogonalmente al senso di avanzamento del mezzo Posizione del conducente Preferenziale Senso di marcia Posizionamento del pacco posto tra i supporti delle ruote del mezzo

17 marcia indietro marcia avanti definita dalla Norma UNI EN :2004

18 Fattori di rischio d incidente: FATTORI ORGANIZZATIVI 1. Il magazzino prodotto finito era di norma utilizzato per prodotto scaduto e reso non conforme ; 2. Omessa informazione, formazione ed addestramento sull uso corretto del carrello elevatore; 3. Assenza del libretto d uso e manutenzione del carrello elevatore; 4. Omessa valutazione del rischio.

19 Frattura biossea gamba dx 305gg SCAMBIO D ENERGIA = CONTATTO Incidente: Contatto con carrello laterale R.M. Invade Area transito Carrello laterale Carenza di Viabilità Funzioname nto cicalino alla rovescia Conducente guida in Retromarcia senza visibilità Ingolfamento del Magazzino Conducente non usa Il clacson D.d.L. omette informazione e formazione D.d.L. non reperisce il manuale del muletto Carenze organizzative del Datore di Lavoro [omessa valutazione dei rischi] + [eccessivo intasamento Magazzino e Carton-Box usato come deposito imballi AREA FATTORI DI RISCHIO PROSSIMI AREA FATTORI DI RISCHIO REMOTI

20 Frattura biossea gamba dx 305gg SCAMBIO D ENERGIA = CONTATTO Incidente: Contatto con carrello laterale R.M. Invade Area transito Carrello laterale Funzioname nto cicalino alla rovescia Conducente guida in Retromarcia senza visibilità Conducente non usa Il clacson D.d.L. omette informazione e formazione D.d.L. non Carenza di Ingolfamento reperisce il Viabilità del Magazzino manuale del PREVENZIONE! muletto Carenze organizzative del Datore di Lavoro [omessa valutazione dei rischi] + [eccessivo intasamento Magazzino e Carton-Box usato come deposito imballi AREA FATTORI DI RISCHIO PROSSIMI AREA FATTORI DI RISCHIO REMOTI

21 Secondo voi cosa si sarebbe dovuto fare per evitare l infortunio? ALLEGATO IV MISURE TECNICHE Articolo 63 [Requisiti di salute e di sicurezza] Articolo 63 [Requisiti di salute e di sicurezza] 1. I luoghi di lavoro devono essere conformi ai requisiti indicati nell allegato IV. Punto Le vie di circolazione, comprese scale, scale fisse e banchine e rampe di carico, devono essere situate e calcolate in modo tale che i pedoni o i veicoli possano utilizzarle facilmente in piena sicurezza e conformemente alla loro destinazione e che i lavoratori operanti nelle vicinanze di queste vie di circolazione non corrano alcun rischio. Punto I pavimenti ed i passaggi non devono essere ingombrati da materiali che ostacolano la normale circolazione. Punto Quando uno o più veicoli sono mossi da un mezzo meccanico il cui conducente non può, direttamente o a mezzo di altra persona sistemata su uno di essi, controllarne il percorso, i veicoli devono essere preceduti o affiancati da un incaricato che provveda alle necessarie segnalazioni per assicurare l incolumità delle persone.

22 Separazione tra le via destinate ai carrelli elevatori ed evidenziazione dei percorsi dell esodo su cui è possibile trovare pedoni

23 Secondo voi cosa si sarebbe dovuto fare per evitare l infortunio? MISURE TECNICHE Art. 70 [requisiti di sicurezza] Le attrezzature di lavoro costruite in assenza di disposizioni legislative e regolamentari di cui al comma 1, e quelle messe a disposizione dei lavoratori antecedentemente all emanazione di norme legislative e regolamentari di recepimento delle direttive comunitarie di prodotto, devono essere conformi ai requisiti generali di sicurezza di cui all allegato V. ALLEGATO V Punto Le attrezzature di lavoro mobili semoventi il cui spostamento può comportare rischi per le persone devono soddisfare le seguenti condizioni: a), b), c)..omissis; d) quando il campo di visione diretto del conducente è insufficiente per garantire la sicurezza, esse devono essere dotate di dispositivi ausiliari per migliorare la visibilità;

24 Secondo voi cosa si sarebbe dovuto fare per evitare l infortunio? MISURE TECNICHE Direttiva CEE/CEEA/CE n 104 del 16/09/2009 Se necessario, dal posto di comando principale, l operatore deve essere in grado di accertarsi dell assenza di persone nelle zone pericolose. Se ciò non dovesse essere possibile, qualsiasi messa in moto deve essere preceduta automaticamente da un segnale d avvertimento sonoro o visivo. La persona esposta deve avere il tempo o i mezzi di sottrarsi rapidamente a eventuali rischi causati dalla messa in moto o dall arresto dell attrezzatura di lavoro.

25 Secondo voi cosa si sarebbe dovuto fare per evitare l infortunio? MISURE TECNICHE Libretto d uso e mautenzione del carrello elevatore Jungheinrich mod. ETV10G nel caso vengano trasportati beni ingombranti, che riducano la visuale, il mezzo di trasporto deve essere guidato tenendo il carico dietro. Qualora ciò non fosse possibile, una seconda persona dovrà fungere da segnalatore precedendo il mezzo con il carico. L operatore deve sincerarsi che sottopassi e strettoie siano sufficienti a consentire il passaggio del mezzo stesso e del suo carico.

26 Secondo voi cosa si sarebbe dovuto fare per evitare l infortunio? MISURE TECNICHE Norma UNI EN :2004. Sicurezza dei carrelli industriali con portata fino a Kg Parte 1: Requisiti generali

27 Secondo voi cosa si sarebbe dovuto fare per evitare l infortunio? MISURE TECNICHE Art. 71 (Obblighi del datore di lavoro) 1. Il datore di lavoro mette a disposizione dei lavoratori attrezzature conformi ai requisiti di cui all articolo precedente, idonee ai fini della salute e sicurezza e adeguate al lavoro da svolgere o adattate a tali scopi che devono essere utilizzate conformemente alle disposizioni legislative di recepimento delle direttive comunitarie. 2. All atto della scelta delle attrezzature di lavoro, il datore di lavoro prende in considerazione: a) le condizioni e le caratteristiche specifiche del lavoro da svolgere; b) i rischi presenti nell ambiente di lavoro; c) i rischi derivanti dall impiego delle attrezzature stesse d) i rischi derivanti da interferenze con le altre attrezzature già in uso. 2005: il primo carrello elevatore con cabina girevole

28 Secondo voi cosa si sarebbe dovuto fare per evitare l infortunio? MISURE ORGANIZZATIVE Art. 71 [Obblighi del datore di lavoro] Il datore di lavoro, al fine di ridurre al minimo i rischi connessi all uso delle attrezzature di lavoro e per impedire che dette attrezzature possano essere utilizzate per operazioni e secondo condizioni per le quali non sono adatte, adotta adeguate misure tecniche ed organizzative, tra le quali quelle dell allegato VI. ALLEGATO VI Punto Se un attrezzatura di lavoro manovra in una zona di lavoro, devono essere stabilite e rispettate apposite regole di circolazione. Punto Si devono prendere misure organizzative atte e evitare che lavoratori a piedi si trovino nella zona di attività di attrezzature di lavoro semoventi. Qualora la presenza di lavoratori a piedi sia necessaria per la buona esecuzione dei lavori, si devono prendere misure appropriate per evitare che essi siano feriti dalle attrezzature.

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30 Secondo voi cosa si sarebbe dovuto fare per evitare l infortunio? MISURE ORGANIZZATIVE Art. 2 [Definizioni] - Comma 1 lett. b): datore di lavoro :.. ha la responsabilità dell organizzazione.in quanto esercita i poteri decisionali e di spesa. Nel caso di specie evitare di stoccare prodotto alimentare non conforme e, per le norme di igiene degli alimenti non utilizzabile per il consumo umano, provvedere alla sua alienazione. In tal modo si sarebbe potuto utilizzare adeguatamente e correttamente il magazzino prodotto finito, anche destinandone una parte per gli imballi e così facendo poter rendere effettivamente disponibile (e a norma) la corsia destinata ai carrelli elevatori che gli addetti avrebbero potuto utilizzare conformemente alla loro specifica destinazione d uso

31 DOPO PRIMA

32 Secondo voi cosa si sarebbe dovuto fare per evitare l infortunio? MISURE ORGANIZZATIVE Formazione ed addestramento per assicurare ai conducenti dei carrelli elevatori le specifiche conoscenze di guida dei carrelli laterali, anche per mezzo della messa a disposizione del libretto d uso d e manutenzione del carrello laterale : artt. 37 e 71 comma 7 D.Lgs 81/08.

33 Secondo voi cosa si sarebbe dovuto fare per evitare l infortunio? MISURE ORGANIZZATIVE Apposizione di idonea cartellonistica, orizzontale e verticale, atta ad evidenziare le specifiche aree di competenza tra mezzi di trasporto e pedoni: titolo V segnaletica di salute e sicurezza sul lavoro.

34 Individuazione delle vie destinate specificatamente ai carrelli elevatori

35 ..omissis..omissis..omissis ESTRATTO DELLA SENTENZA DI 1 GRADO..omissis

36 Tutto può essere utile per la conoscenza: anche l'incidente può essere occasione di scoperta se lo sai sfruttare in modo creativo. [Dario Fo, a Che tempo che fa, , parlando a proposito dell evoluzione] Tecnico della Prevenzione ASL di Mantova Montresor Michele Si dichiara l assenza di qualsiasi tipo di conflitto d interesse relativamente alle immagini presentate