DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ED AUTODICHIARAZIONE

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1 ALLEGATO A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ED AUTODICHIARAZIONE Spett.le SUA LECCO P.zza L. Lombarda, LECCO OGGETTO: SUA.LECCO. COMUNE DI PESCATE. AFFIDAMENTO CONCESSIONE AREA PER INSTALLAZIONE E GESTIONE IMPIANTO PUBBLICITARIO A MESSAGGIO VARIABILE - PERIODO GARA 23/2019 CIG Importo complessivo concessione ,00. Importo canone annuo a base d asta: 8.500,00 in rialzo in qualità di legale rappresentante dell impresa codice fiscale n. partita IVA n. Tel. - Fax PEC: CHIEDE di partecipare alla procedura in argomento, in qualità di: impresa singola, consorzio di cui all art. 45, comma lett. b) del D. Lgs. 50/2016; consorzio stabile di cui all art. 45, comma lett. c) del D. Lgs. 50/2016; capogruppo di raggruppamento temporaneo di concorrenti già costituito (si allega il mandato collettivo speciale con rappresentanza) avente la seguente composizione: Denominazione Operatore economico Quota/parte dei lavori da eseguire Capogruppo Mandante 1 Mandante 2 Mandante 3 1

2 Mandante 4 Mandante 5 Mandante 6 consorzio ordinario di concorrenti ex art del codice civile, già costituito avente la seguente composizione: Denominazione Operatore economico Quota/parte dei lavori da eseguire G.E.I.E. e tal fine DICHIARA: - di aver preso visione tutte le clausole contenute nel bando di gara, nel disciplinare, nel capitolato speciale d appalto e negli elaborati tecnici accettandole senza riserva; - con la firma del presente documento il sottoscritto dichiara altresì, ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, di aver letto l informativa sul trattamento dei dati personali contenuta nella lettera invito e di essere consapevole che i dati personali, anche giudiziari, raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito della presente procedura e per le finalità ivi descritte, e di essere stato informato circa i diritti di cui agli artt del Regolamento UE 2016/679; - si impegna, inoltre, ad adempiere agli obblighi di informativa e di consenso, ove necessario, nei confronti delle persone fisiche (Interessati) di cui sono forniti dati personali nell ambito della procedura di affidamento, per consentire il trattamento dei loro Dati personali da parte della Provincia di Lecco per le finalità descritte nell informativa. Luogo e data, FIRMA (del legale rappresentante) N.B. La dichiarazione deve essere corredata da copia firmata digitalmente di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. 2

3 ALLEGATO A2 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (raggruppamenti e consorzi ordinari costituendi, imprese aderenti a contratti di rete, avvalimento) Spett.le SUA LECCO P.zza L. Lombarda, LECCO OGGETTO: SUA.LECCO. COMUNE DI PESCATE. AFFIDAMENTO CONCESSIONE AREA PER INSTALLAZIONE E GESTIONE IMPIANTO PUBBLICITARIO A MESSAGGIO VARIABILE - PERIODO GARA 23/2019 CIG Importo complessivo concessione ,00. Importo canone annuo a base d asta: 8.500,00 in rialzo in qualità di legale rappresentante dell impresa codice fiscale n. partita IVA n. Tel. - Fax PEC: in qualità di legale rappresentante dell impresa codice fiscale n. partita IVA n. Tel. - Fax PEC: in qualità di legale rappresentante dell impresa codice fiscale n. 3

4 partita IVA n. Tel. - Fax PEC: in qualità di legale rappresentante dell impresa codice fiscale n. partita IVA n. Tel. - Fax PEC: CHIEDONO di partecipare alla procedura in argomento, in qualità di: raggruppamento temporaneo di concorrenti non ancora costituito avente la seguente composizione: Denominazione Operatore economico Quota/parte dei lavori da eseguire Capogruppo Mandante 1 Mandante 2 Mandante 3 Mandante 4 Mandante 5 Mandante 6 A tal fine si impegnano, in, caso di aggiudicazione della gara, a costituire il raggruppamento conformandosi alla disciplina vigente in materia con riguardo ai raggruppamenti temporanei e conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa qualificata come capogruppo. partecipante ad aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell'articolo 3, comma 4- ter, del decreto legge 10 febbraio 2009, n. 5, convertito, con modificazioni, dalla legge 9 aprile 2009, n. 33, così composta: Denominazione Operatore economico Quota/parte dei lavori da eseguire 4

5 A tal fine si impegnano, in caso di aggiudicazione della gara, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia con riguardo alle aggregazioni d imprese aderenti a contratti di rete. impresa facente parte di un consorzio ordinario di concorrenti ex art del codice civile, non ancora costituito avente la seguente composizione: Denominazione Operatore economico Quota/parte dei lavori da eseguire a tal fine si impegnano, in caso di aggiudicazione della gara, a costituire il consorzio conformandosi alla disciplina vigente in materia con riguardo ai consorzi ordinari. imprese in avvalimento ai sensi di quanto disposto dall art. 89 del D. Lgs. 50/2016, come di seguito specificato: Distinta Identificativo Requisito/i oggetto di avvalimento Impresa partecipante Impresa ausiliaria e tal fine DICHIARANO: di aver preso visione tutte le clausole contenute nel bando di gara, nel disciplinare, nel capitolato speciale d appalto e negli elaborati tecnici accettandole senza riserva; con la firma del presente documento il sottoscritto dichiara altresì, ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, di aver letto l informativa sul trattamento dei dati personali contenuta nella lettera invito e di essere consapevole che i dati personali, anche giudiziari, raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito della presente procedura e per le finalità ivi descritte, e di essere stato informato circa i diritti di cui agli artt del Regolamento UE 2016/679; 5

6 si impegna, inoltre, ad adempiere agli obblighi di informativa e di consenso, ove necessario, nei confronti delle persone fisiche (Interessati) di cui sono forniti dati personali nell ambito della procedura di affidamento, per consentire il trattamento dei loro Dati personali da parte della Provincia di Lecco per le finalità descritte nell informativa Luogo e data, Impresa Firma del legale rappresentante N.B. La dichiarazione deve essere corredata da copia firmata digitalmente di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. 6

7 AUTORICHIARAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ALLEGATO B Spett.le SUA.Lecco P.zza L. Lombarda, LECCO OGGETTO: SUA.LECCO. COMUNE DI PESCATE. AFFIDAMENTO CONCESSIONE AREA PER INSTALLAZIONE E GESTIONE IMPIANTO PUBBLICITARIO A MESSAGGIO VARIABILE - PERIODO GARA 23/2019 CIG Importo complessivo concessione ,00. Importo canone annuo a base d asta: 8.500,00 in rialzo in qualità di legale rappresentante dell impresa codice fiscale n. partita IVA n. Tel. PEC: Ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000 DICHIARA: - di non trovarsi in alcuno dei motivi di esclusione di cui all art. 80 del D. Lgs. 50/2016 e s.m.i.; - di non aver presentato alcuna documentazione o dichiarazione non veritiera nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalto; - di non avere alcuna iscrizione nel casellario informatico tenuto dall Osservatorio dell ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara o negli affidamenti di subappalti; - che non sussistono le cause di esclusione di cui ai commi 1 e 2 dell art. 80 del D. Lgs. 50/2016 nei confronti dei soggetti contemplati dal comma 3 del medesimo articolo, nell ambito della società rappresenta, di cui di seguito di riportano i dati identificati (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza, qualifica all interno della compagine aziendale), ovvero indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato ala data odierna: Nome Cognome Luogo e data di nascita Codice fiscale Comune di residenza Qualifica 7

8 - con riferimento ai soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara: non ve ne sono; ovvero (selezionare la voce pertinente) di seguito si riportano i nominativi: Nome Cognome Luogo e data di nascita Codice fiscale Comune di residenza Qualifica Sussistenza cause di esclusione art. 80 commi 1 e 2 (Sì/No) precisando che nei confronti degli stessi non sussistono le cause di esclusione di cui ai commi 1 e 2 dell art. 80 del D. Lgs. 50/2016 / pur sussistendo le cause di esclusione di cui ai commi 1 e 2 dell art. 80 del D. Lgs. 50/2016 la società si è completamente ed effettivamente dissociata dalla condotta penalmente sanzionata (indicare nominativo ed allegare documentazione giustificativa); - con la firma del presente documento il sottoscritto dichiara altresì, ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, di aver letto l informativa sul trattamento dei dati personali contenuta nella lettera invito e di essere consapevole che i dati personali, anche giudiziari, raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito della presente procedura e per le finalità ivi descritte, e di essere stato informato circa i diritti di cui agli artt del Regolamento UE 2016/679. 8

9 - si impegna, inoltre, ad adempiere agli obblighi di informativa e di consenso, ove necessario, nei confronti delle persone fisiche (Interessati) di cui sono forniti dati personali nell ambito della procedura di affidamento, per consentire il trattamento dei loro Dati personali da parte della Provincia di Lecco per le finalità descritte nell informativa; - di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 12 marzo 1999, n. 68 (Articolo 80, comma 5, lettera i): [ ] Sì [ ] No Non è tenuto alla disciplina legge 68/1999 Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): [ ][ ][ ] Nel caso in cui l operatore non è tenuto alla disciplina legge 68/1999 indicare le motivazioni: (numero dipendenti e/o altro ) - [.. ][. ][. ] Luogo e data, FIRMA (del legale rappresentante) N.B. La dichiarazione deve essere firmata digitalmente e corredata da copia firmata digitalmente di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. 9

10 ALLEGATO C SUA.LECCO STAZIONE UNICA APPALTANTE DELLA PROVINCIA DI LECCO PATTO DI INTEGRITÀ Tra la Provincia di Lecco e i partecipanti alla OGGETTO: SUA.LECCO. COMUNE DI PESCATE. AFFIDAMENTO CONCESSIONE AREA PER INSTALLAZIONE E GESTIONE IMPIANTO PUBBLICITARIO A MESSAGGIO VARIABILE - PERIODO GARA 23/2019 CIG Questo documento, già sottoscritto dal Dirigente e dal Presidente della Provincia di Lecco deve essere obbligatoriamente sottoscritto e presentato insieme all offerta da ciascun partecipante alla gara in oggetto. La mancata consegna di questo documento debitamente sottoscritto dal titolare o rappresentante legale della Ditta concorrente comporterà l esclusione dalle gare. Questo documento costituisce parte integrante di questa gara e di qualsiasi contratto assegnato dalla Provincia di Lecco. Questo patto d integrità stabilisce la reciproca, formale obbligazione della Provincia di Lecco e ciascun soggetto partecipante alla gara in oggetto di conformare i propri comportamenti ai principi di lealtà, trasparenza e correttezza nonché l espresso impegno anti-corruzione di non offrire, accettare o richiedere somme di denaro o qualsiasi altra ricompensa, vantaggio o beneficio, sia direttamente che indirettamente tramite intermediari, al fine dell assegnazione del contratto e/o al fine di distorcerne la relativa corretta esecuzione. Il personale, i collaboratori ed i consulenti della Provincia di Lecco impiegati ad ogni livello nell espletamento di questa gara e nel controllo dell esecuzione del relativo contratto assegnato, sono consapevoli del presente Patto d Integrità, il cui spirito condividono pienamente, nonché delle sanzioni previste a loro carico in caso di mancato rispetto di esso Patto. La Provincia di Lecco si impegna a rendere pubblici i dati più rilevanti riguardanti le gara: l elenco dei concorrenti ed i relativi prezzi quotati, l elenco delle offerte respinte con la motivazione dell esclusione e le ragioni specifiche per l assegnazione del contratto al vincitore con relativa attestazione del rispetto dei criteri di valutazione indicati nel capitolato di gara. La sottoscritta Ditta si impegna a segnalare alla Provincia di Lecco qualsiasi tentativo di turbativa, irregolarità o distorsione nelle fasi di svolgimento della gara e/o durante l esecuzione dei contratti, da parte di ogni interessato o addetto o di chiunque possa influenzare le decisioni relative alla gara in oggetto. La sottoscritta Ditta dichiara di non trovarsi in situazioni di collegamento (formale e/o sostanziale) con altri concorrenti e che non si è accordata e non si accorderà con altri partecipanti alla gara. La sottoscritta Ditta, benché si trovi in situazione di controllo con un altro concorrente (di cui viene indicata la ragione sociale) ha formulato la propria offerta autonomamente. La sottoscritta Ditta si impegna a rendere noti, su richiesta della Provincia di Lecco, tutti i pagamenti eseguiti e riguardanti il contratto eventualmente assegnatole a seguito delle gare in oggetto inclusi quelli eseguiti a favore di intermediari e consulenti. La remunerazione di questi ultimi non deve superare il congruo ammontare dovuto per servizi legittimi. La sottoscritta Ditta si impegna a rispettare tutte le norme previste dalla legge in materia di subappalto e ad inserire clausole identiche a quelle riportate nel presente patto anche nei contratti di subappalto, nolo, cottimo, eccetera. 10

11 La sottoscritta Ditta prende nota e accetta che nel caso di mancato rispetto degli impegni assunti con questo Patto di Integrità comunque accertato dall Amministrazione, potranno essere applicate le seguenti sanzioni: risoluzione o perdita del contratto; incameramento ed escussione della cauzione provvisoria; incameramento ed escussione della cauzione definitiva di buona esecuzione del contratto; addebito di una somma stabilita nella misura dell 8% del valore del contratto a titolo di responsabilità per danno arrecato alla Provincia di Lecco, impregiudicata la prova dell esistenza di un danno maggiore; addebito di una somma pari all 1% del valore del contratto per ogni partecipante a titolo di responsabilità per danno arrecato agli altri concorrenti della gara, sempre impregiudicata la prova dell esistenza di danno maggiore; esclusione del concorrente dalle gare indette dalla Provincia di Lecco per 5 anni. Il presente Patto di Integrità e le relative sanzioni applicabili resteranno in vigore sino alla completa esecuzione del contratto assegnato a seguito della gara in oggetto e sino alla data di scadenza del periodo di garanzia di quanto fornito. Ogni controversia relativa all interpretazione, ed esecuzione del presente patto d integrità fra la Provincia di Lecco e i concorrenti e tra gli stessi concorrenti sarà risolta dall Autorità Giudiziaria competente. Data Per la Provincia di Lecco: f.to IL PRESIDENTE Claudio Usuelli TIMBRO DELLA DITTA E FIRMA DEL RAPPRESENTANTE LEGALE f.to IL DIRIGENTE dott.ssa Barbara Funghini 11

12 ALLEGATO D FAC-SIMILE DICHIARAZIONE POSSESSO REQUISITI AGENTE DI ASSICURAZIONE Spett.le SUA LECCO P.zza L. Lombarda, LECCO OGGETTO: SUA.LECCO. COMUNE DI PESCATE. AFFIDAMENTO CONCESSIONE AREA PER INSTALLAZIONE E GESTIONE IMPIANTO PUBBLICITARIO A MESSAGGIO VARIABILE - PERIODO GARA 23/2019 CIG Importo complessivo concessione ,00. Importo canone annuo a base d asta: 8.500,00 in rialzo in qualità di del soggetto fideiussore con partita IVA n. PEC: ai sensi e per gli effetti di cui al D.P.R. 445/2000, DICHIARA di aver sottoscritto la polizza/fidejussione n. emessa in data a titolo di garanzia provvisoria per la partecipazione alla gara d appalto indicata in oggetto, avendo i poteri di impegnare validamente il soggetto fideiussore, come di seguito specificati (in caso di procura allegarne copia): Luogo e data, FIRMA N.B. La dichiarazione deve essere corredata da copia del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. 12

13 ALLEGATO E MODELLO OFFERTA ECONOMICA Spett.le PROVINCIA DI LECCO P.zza L. Lombarda, LECCO OGGETTO: SUA.LECCO. COMUNE DI PESCATE. AFFIDAMENTO CONCESSIONE AREA PER INSTALLAZIONE E GESTIONE IMPIANTO PUBBLICITARIO A MESSAGGIO VARIABILE - PERIODO GARA 23/2019 CIG Importo complessivo concessione ,00. Importo canone annuo a base d asta: 8.500,00 in rialzo in qualità di legale rappresentante dell impresa con codice fiscale n. con partita IVA n. Tel. - Fax PEC: OFFRE il seguente canone annuo superiore a quello posto a base d asta pari ad 8.500,00: ( ) in cifre in lettere ATTENZIONE: si precisa che saranno prese in considerazione esclusivamente offerte in aumento, di un importo minimo di 500,00 o multipli DICHIARA - Che il ribasso offerto è stato determinato valutando le spese relative al costo del personale sulla base dei minimi salariali definiti dalla contrattazione collettiva nazionale di settore tra le organizzazioni sindacali dei lavoratori e le organizzazioni dei datori di lavoro comparativamente più rappresentative sul piano nazionale e delle voci retributive previste dalla contrattazione integrativa di secondo livello. ( ) in cifre in lettere 13

14 - Di aver tenuto conto, nel redigere l offerta, degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, delle condizioni di lavoro, nonché l impegno nell espletamento della prestazione all osservanza delle normative in materia e di aver quantificato gli oneri di sicurezza da rischio specifico o aziendale per un importo pari a: ( ) in cifre in lettere N.B. In caso di raggruppamenti e consorzi ordinari costituendi, imprese aderenti a contratti di rete la presente dichiarazione deve essere sottoscritta digitalmente da ciascun rappresentante legale di tutte gli operatori economici partecipanti per le quote di competenza Data Firma Firma Firma Firma Firma N.B. La dichiarazione deve essere firmata digitalmente e corredata da copia del documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i. 14

15 ALLEGATO F DICHIARAZIONE SEGRETI TECNICO COMMERCIALI Spett.le PROVINCIA DI LECCO P.zza L. Lombarda, LECCO OGGETTO: SUA.LECCO. COMUNE DI PESCATE. AFFIDAMENTO CONCESSIONE AREA PER INSTALLAZIONE E GESTIONE IMPIANTO PUBBLICITARIO A MESSAGGIO VARIABILE - PERIODO GARA 23/2019 CIG Importo complessivo concessione ,00. Importo canone annuo a base d asta: 8.500,00 in rialzo in qualità di legale rappresentante della Società con codice fiscale n. con partita IVA n. Tel. - Fax PEC: In qualità di concorrente alla procedura indicata in oggetto in qualità di (barrare la casella che interessa) o Soggetto concorrente singolo; o Consorzio di imprese artigiane; o Consorzio di cooperative; o Consorzio stabile; o Impresa mandataria/capogruppo di raggruppamento temporaneo d impresa/consorzio ordinario di concorrenti/geie/partecipante a contratto a rete DICHIARA (Barrare la casella che interessa) la non sussistenza, ai fini dell applicazione dell art. 53 comma 5 lett. a) e dell art.29 del D. Lgs. 50/2016 di informazioni fornite nell ambito dell offerta che costituiscano segreti tecnici o commerciali e, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, autorizza la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara; oppure la sussistenza, nell ambito dell offerta di informazioni che costituiscono segreti tecnici o commerciali, ai fini dell applicazione dell art.53 comma 5 lett. A) e dell art.29 del D. Lgs. 50/2016 quali (indicare n. pagg. sezioni precise, parti e riferimenti specifici della documentazione):

16 3 Per le seguenti motivazioni e che, pertanto, non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia dell offerta e delle giustificazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. La stazione appaltante si riserva di valutare la compatibilità dell istanza di riservatezza con il diritto di accesso dei soggetti interessati. Si precisa che in caso di richiesta di accesso agli atti della presente procedura di affidamento, le previsioni di cui al presente paragrafo costituiscono comunicazione ai sensi dell art.3 del D.P.R. 184/2006. In ogni caso, ai sensi del comma 6 dell art. 53 del D. Lgs. 50/2016, il diritto di accesso su queste informazioni è comunque consentito al concorrente che lo chieda in vista della difesa in giudizio dei propri interessi in relazione alla procedura di affidamento del contratto nell ambito della quale viene formulata la richiesta di accesso. Luogo e data, FIRMA N.B. La dichiarazione deve essere corredata da copia firmata digitalmente di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. 16