Allo Sportello Unico Comune / Comunità / Unione

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1 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM Allo Sportello Unico Comune / Comunità / Unione RICHIESTA DI COLLAUDO QUINDICENNALE PER IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI AD USO PUBBLICO/PRIVATO (Ai sensi dell'art. 6 comma 1 L.R. 31/05/2004 n.14) IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Sesso Cittadinanza PER CONTO DELLA DITTA O SOCIETÀ Luogo di nascita Provincia Stato Residenza Comune Provincia CAP Stato (sempre necessario) Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax PEC (Domicilio elettronico) Cittadino Comunitario Non comunitario Non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n. Rilasciato da Data di rilascio Motivo del soggiorno Estremi raccomandata In qualità di Denominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale Sede legale Comune Provincia CAP Stato Valido fino al Rinnovato il Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Posta Elettronica Certificata (PEC) Mod. Comunale (Modello 1387 Versione ) (eventuale) N. di iscrizione al R.I. CCIAA di Data

2 N. di iscrizione al R.E.A. CCIAA di Data Estremi dell'atto costitutivo RICHIEDE il collaudo periodico quindicennale per un impianto di distribuzione carburanti per autotrazione ad uso pubblico ad uso privato di cui alla autorizzazione amministrativa Numero Data Rilasciata da Localizzazione dell'esercizio impianto ubicato in Comune Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno DICHIARAZIONI Il/La sottoscritto/a, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità DICHIARA di impegnarsi a comunicare tempestivamente, e comunque entro i termini richiesti dalla normativa vigente e dai regolamenti comunali, ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato nella presente che l'ultimo collaudo generale dell'impianto è stato effettuato in data che successivamente all'ultimo collaudo generale, rispetto alla parte petrolifera dell'impianto, ha effettuato le seguenti modifiche che rispetto alla struttura originaria del complesso, relativamente all'area, o alla struttura edilizia, o ai servizi accessori, ha effettuato le seguenti modifiche che a seguito del D.Lgs. 11/02/1998 n. 32 relativamente alla necessità di adeguamento dell'impianto ai fini della sicurezza sanitaria ed ambientale, ha effettuato i seguenti interventi che la composizione dell'impianto da collaudare è la seguente Impianto generico CAP Impianto funzionante esclusivamente con apparecchiature self service pre pagamento

3 Compagnia petrolifera Colonnina di erogazione Erogatore num. Casa costruttrice Matricola Tipo 1 Carburante erogato Self service 2 Collegato ai serbatoi num. (1) S = Singolo D = Doppio M = Multiprodotto (2) PRE = pre pagamento POST = post pagamento Serbatoi Serbatoio num. Capacità totale Capacità settore Prodotto Marca e tipo Matricola Doppia camera Note Nonché un serbatoio metallico interrato da Breve descrizione dell'impianto metano destinato al contenimento dell'olio esausto. Quantitativo massimo di deposito di olio lubrificante, in confezioni originali sigillate nell'apposito magazzino annesso Capacità complessiva dell'impianto (a parte l'olio esausto) che nell'area dell'impianto risultano altresì presenti i seguenti servizi accessori servizi all'autoveicolo (o natante, o velivolo) servizi agli utilizzatori/clienti dell'impianto attività artigianali, commerciali e/o pubblici esercizi Rispetto della normativa sulla privacy di aver letto e sottoscritto la sezione Informativa privacy

4 Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. 159 del 06/09/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt. 1 e 2 della L. 13/08/2010 n. 136 e s.m.i.) di garantire la piena conformità a tutte le normative di riferimento, comprese quelle in materia di igiene e sanità, urbanistica ed edilizia, sicurezza e prevenzione incendi ALLEGATI Allegati ARPA Impianto di distribuzione carburanti (cfr. L.R. 31/05/2004 n. 14 e D.G.R. 7/07/2008 n ) ed eventuale autolavaggio: Planimetria dell'insediamento con indicati gli impianti, l'ubicazione dei serbatoi, delle colonnine di distribuzione dei carburanti e dei punti di sfiato; la rete di raccolta delle acque reflue domestiche, dell'eventuale autolavaggio e delle acque meteoriche di prima pioggia, con indicati i pozzetti per il prelievo campioni ed i punti di immissione nella rete fognaria pubblica e/o acque superficiali, suolo/sottosuolo. Approvvigionamento idrico: Allacciamento all'acquedotto e/o eventuali pozzi di approvvigionamento QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE Serbatoi e tubazioni interrati (cfr. D.M. 29/11/2002): Requisiti strutturali con le specifiche circa le modalità adottate per il rilevamento e contenimento di sversamenti o eventuali perdite. Procedure di gestione e verifiche periodiche sull'idoneità e funzionalità dei dispositivi per il rilevamento e contenimento perdite. Emissioni in atmosfera (cfr. art. 276 D.Lgs. 3/04/2006 n. 152 e seguenti allegati VII e VIII): Sistemi di recupero vapori per prevenire l'emissione in atmosfera dei composti organici volatili (COV). Registrazione degli interventi di manutenzione ordinaria e straordinaria effettuati sull'impianto di distribuzione. Smaltimento acque reflue (cfr. D.Lgs. 3/04/2006 n. 152; L.R. 8/03/1990 n. 13 e s.m.i. nonché L.R. 29/12/2000 n. 61 e Regolamento regionale del 20/02/2006 n. 1/R sulle acque meteoriche e de lavaggio aree esterne): Smaltimento dei reflui domestici producendo il provvedimento autorizzativo provinciale se recapitanti in acque superficiali o sottosuolo. Autorizzazione allo scarico delle acque provenienti da impianti di autolavaggio rilasciata dall'ente gestore dell'impianto finale di depurazione dei reflui fognari se recapitante in pubblica fognatura o rilasciata dalla Provincia se recapitante in acque superficiali, suolo o sottosuolo. Piano di gestione e provvedimento autorizzativo per lo smaltimento delle acque meteoriche di prima pioggia e di lavaggio delle aree esterne. Raccolta e gestione rifiuti (D.Lgs. 3/04/2006 n. 152): Comunicazioni e relazioni in merito ai criteri, modalità di stoccaggio, deposito temporaneo e smaltimento dei rifiuti prodotti non pericolosi (urbani ed assimilabili) e pericolosi (oli, filtri, batterie, etc.) eventuali autorizzazioni e/o convenzioni.

5 Rumore (L. 26/10/1995 n. 447 e relativi D.M. applicativi): Eventuali relazioni di previsione e/o valutazione di impatto acustico. Allegati Vigili del Fuoco Certificato Prevenzione Incendi in corso di validità (6 anni) oppure istanza di rilascio Collaudo a pressione dei serbatoi Dichiarazione per l'impianto di "messa a terra" dell'intero complesso Dichiarazione per impianto elettrico di tutta l'area, con visura camerale della ditta che ha collegato l'impianto Omologazione delle colonnine nuove oppure, se sono state apportate modifiche alle colonnine esistenti: dichiarazione di corretta esecuzione delle modifiche Alltri allegati 0070 Procura speciale / Delega Attestazione pagamento oneri e diritti (se richiesti) Data pagamento Importo Quietanza n Verbale ultimo collaudo generale dell'impianto Altri allegati INFORMATIVA SULLA PRIVACY (art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196) Ai sensi dell'art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell'abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Modalità Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. 7/08/1990 n. 241, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell'art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n Diritti Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, rivolgendo le richieste al SUAP/SUE. Titolare SUAP/SUE di: